Quelle: Jahrbuch des Inst. für Marxist. Studien und Forschungen 10/1986


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       PERSÖNLICHKEITSPSYCHOLOGISCHE ASPEKTE DER ENTWICKLUNG
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       EINER MEDIZINISCHEN PSYCHOLOGIE IN DER DDR
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       Harry Schröder/Christina Schröder
       
       1. Gesellschaftliche  Entwicklungsziele,  Persönlichkeitsentwick-
       lung und Gesundheitsgefährdung - 2. Errungenschaften und Entwick-
       lungsnotwendigkeiten des  sozialistischen Gesundheitswesens  - 3.
       Profilierung einer  Psychologie in  der Medizin  -3.1 Historische
       Entwicklungsakzente -  3.2 Reflexionen zum Gegenstand der Medizi-
       nischen Psychologie  - 4.  "Persönlichkeit" als  ein integratives
       Leitkonzept der  Medizinischen Psychologie - 4.1 Persönlichkeits-
       begriff und  allgemeines Krankheitskonzept - 4.2 Persönlichkeits-
       konzept und  Krankheitsdetermination - 4.3 "Kranksein" als verän-
       derte individuelle  Situation - 5. Präventive Ausrichtung medizi-
       nisch-psychologischen Denkens
       
       1. Gesellschaftliche Entwicklungsziele,
       ---------------------------------------
       Persönlichkeitsentwicklung und Gesundheitsgefährdung
       ----------------------------------------------------
       
       Das Wachsen  und Gedeihen einer Gesellschaft, die in ihren ökono-
       mischen Grundlagen durch vergesellschaftete Produktionsmittel und
       durch zentralisierte Machtausübung der Werktätigen gekennzeichnet
       ist, beruht  auf der  Entfaltung der  schöpferischen  Kräfte  des
       Hauptträgers dieser  Entwicklung -  der Menschen.  Die Ausbildung
       der potentiellen  Fähigkeiten des  einzelnen ergibt  sich aus der
       Unabhängigkeit von  antagonistischen Klasseninteressen  und führt
       zum Ideal einer allseitigen Persönlichkeitsentwicklung. Diese ist
       nicht nur  humanistisches Grundanliegen,  sondern  zugleich  eine
       existentielle Voraussetzung  gesellschaftlichen Fortschritts. Das
       Engagement für  die Gesellschaft und der Bewußtseinsstand des In-
       dividuums über seine eigene gesellschaftliche Rolle bestimmen we-
       sentlich die  Qualität und Geschwindigkeit der Produktivkraftent-
       wicklung im Sozialismus mit.
       Im Mittelpunkt  der sozialpolitischen  Strategie des  sozialisti-
       schen Staates steht, fußend auf der primären Erhaltung der physi-
       schen Existenz  des einzelnen, die Gestaltung umfassender gesell-
       schaftlicher Voraussetzungen  für die  freie Vervollkommnung  der
       Persönlichkeitsentwicklung. Beide  Zielstellungen sind  entschei-
       dende Kriterien  für eine Rangfolge der Bedürfnisstimulierung und
       -befriedigung der  Bevölkerung, die frei von kommerziellen Inter-
       essen ist,  aber leider  nicht nur  von den Binnenbedingungen der
       sozialökonomischen Verhältnisse  ausgehend erfüllt  werden  kann.
       Sie wird  von externen  Bedingungen belastet  und behindert  - so
       lange es  antagonistische politische  Weltsysteme und einen Welt-
       markt gibt,  auf dem  die Waren  nur nach  ökonomischen Kriterien
       ihres Wertes  ausgetauscht werden. Seit dem Bestehen der DDR wird
       systematisch daran gearbeitet, stabile ökonomische Grundlagen für
       die Verwirklichung  dieser Ziele  zu schaffen,  die auch ökonomi-
       schen Belastungen "von außen" gewachsen sind. Dabei ist klar, daß
       der erreichte  Entwicklungsstand auf allen Gebieten des Lebens in
       der Regel  erst  Vorformen  perspektivischer  Möglichkeiten  dar-
       stellt. Die  prinzipielle Erfüllbarkeit  aller grundlegenden  ge-
       sellschaftlichen Entwicklungsaufgaben  ist jedoch  in den  sozio-
       ökonomischen Grundlagen  des Sozialismus  gegeben. Sie lösen sich
       nicht reflexhaft  als Wirkung von Verhältnissen, sondern bedürfen
       der engagierten  und schöpferischen Tatkraft der durch gemeinsame
       Grundinteressen verbundenen  Klassen und  Schichten der  Bevölke-
       rung.
       Auch wenn  die sozialistische Gesellschaft die materielle und so-
       ziale Existenz  des Individuums  weitestgehend sichert,  sind be-
       stimmte Fährnisse, Bedrohungen und Entwicklungshemmnisse im Leben
       des einzelnen  nicht grundlegend auszuschließen. Zu diesen zählen
       körperliche und  psychische Krankheiten  und Behinderungen, Part-
       nerkonflikte, Lebenskrisen  und berufliche  Versagenssituationen.
       Dazu kommt,  daß die Lebensweise in Familie, Arbeitskollektiv und
       Freizeitgruppen in  jeder Etappe  gesellschaftlicher  Entwicklung
       typische neuartige  Widersprüche und  Konflikte herausbildet. Sie
       spielen sich  nicht im  Bereich materieller Nöte ab, sondern sind
       meist von hochgradiger zwischenmenschlicher Substanz gekennzeich-
       net (z.B.  Rollenkonflikte). Sie  bringen demzufolge die Entwick-
       lungsdynamik dieser  Gesellschaft in  Grenzsituationen  zum  Aus-
       druck, die  sich in  individuellen Belastungen  widerspiegeln und
       primär vom Individuum getragen werden müssen.
       Ein gesellschaftlich überaus bedeutsames Störungsfeld der Persön-
       lichkeitsentwicklung ist  das Kranksein. Krankheit kann nicht nur
       die individuelle  Existenz generell  oder in wichtigen Wertberei-
       chen in  Frage stellen,  sondern auch den Reproduktionsprozeß der
       Arbeitskraft behindern und gesellschaftliches Arbeitsvermögen re-
       duzieren. Das  Kranksein wird  subjektiv  und  aus  gesamtgesell-
       schaftlicher Sicht  als die  schwerste Störung  individueller Da-
       seinsqualität gewertet.  Dem Ziel der Bewältigung solcher Lebens-
       situationen widmet  sich in  der sozialistischen Gesellschaft ein
       komplexes System  staatlicher Einrichtungen  und Verordnungen des
       Gesundheitsschutzes. "Zum Gesundheitsschutz gehören alle staatli-
       chen, kommunalen und betrieblichen Maßnahmen, die Einfluß auf die
       Gesundheit, die  Leistungsfähigkeit und Lebensfreude der Menschen
       haben" (1). 1)
       Das Gesundheitswesen  hat die  Aufgabe, der  Krankheitsentstehung
       umfassend vorzubeugen,  das Krankheitsgeschehen  selbst zu beein-
       flussen bzw.  rückgängig zu machen und gesetzte Krankheitsschäden
       mit perspektivischer  Wirkung  auszugleichen.  Das  humanistische
       Grundanliegen, die  Bedürfnisse des einzelnen Bürgers zugleich in
       seinem Interesse  und im Interesse der Gesamtheit immer besser zu
       befriedigen und  sie in  einem Erziehungsprozeß ethisch-moralisch
       zu profilieren,  konnte nur  auf der Basis der strikten Erfüllung
       des Anspruches auf Gesundheit und Wohlergehen in Angriff genommen
       werden, da  dieses Bedürfnis alle anderen durchdringt und die er-
       ste Voraussetzung  für eine  erweiterte Reproduktion der Arbeits-
       kraft darstellt.  Gemäß dem  unabdingbaren Prinzip  der  sozialen
       Gleichheit aller Bürger wurde das Gesundheitswesen von vornherein
       frei von  jeglicher Ware-Geld-Beziehung gestaltet, dem marktwirt-
       schaftliche Gesichtspunkte,  wie das  Anwachsen des  Gewinns  des
       Arztes oder  des Profits einer einschlägigen Industrie bei zuneh-
       mender Schwere  des "Schicksalsschlages"  Krankheit,  wesensfremd
       sind. Aufbau  und Funktionstüchtigkeit  des Gesundheitswesens der
       DDR zeigen,  daß es zu einer gesellschaftlichen Realität geworden
       ist, das  Einkommen des  einzelnen durch allen zur Verfügung ste-
       hende Leistungen  aus dem  gesellschaftlichen Fonds qualitativ zu
       erhöhen.
       
       2. Errungenschaften und Entwicklungsnotwendigkeiten
       ---------------------------------------------------
       des sozialistischen Gesundheitswesens
       -------------------------------------
       
       Bei ungefähr  gleichbleibender Bevölkerungsgröße  verzeichnet das
       Statistische Jahrbuch  der DDR des Jahres 1978 für 1977  150 Mil-
       lionen Arztkonsultationen  der Bürger im Vergleich zu nur 85 Mil-
       lionen Arztkonsultationen aus dem Jahre 1965. Diese Bilanz belegt
       die gestiegene Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens in seiner
       Breite sowie  das wachsende  Bedürfnis der Bevölkerung nach einer
       effektiven und  fachgerechten medizinischen  Betreuung.  Im  Ver-
       gleich zu  anderen Grundbedürfnissen  nimmt dieses  Bedürfnis in-
       folge des  sich "ausweitenden  Wirkungsfeldes" der Medizin selbst
       ständig zu  (2), da diese Ausweitung von dem aufgeklärten und ge-
       sundheitshygienisch gebildeten Bürger bewußter wahrgenommen wird.
       Zugleich wird  im direkten Kontakt des Patienten mit der Institu-
       tion Gesundheitswesen ein deutlicher Mangel bei der Art und Weise
       der praktizierten  Bewältigung des  Krankseins offenbar, der vor-
       rangig im  subjektiven Erleben  des Patienten  zu Buche schlägt -
       die Vernachlässigung  der Individualität  des Patienten mit allen
       ihren für  das Krankheitsgeschehen  wichtigen Dimensionen. Um bei
       dem Bild des Betreuungsnetzes zu bleiben - dieses lückenlose Netz
       fängt Realisationsformen  von Pathogenese  im Raster  des  Krank-
       heitstyps, nicht  aber des  individuellen Determinations- und Er-
       scheinungsmusters ab.  Dazu kommt, daß der diagnostische und the-
       rapeutische Zugang  meist auf  die Manifestationsebene des Krank-
       heitsgeschehens  (somatisch  versus  psychisch/sozial)  eingeengt
       bleibt, obwohl  das Determinationsgeschehen jeweils komplexer Na-
       tur ist.  Damit werden  zwangsläufig auch aktuelle und habituelle
       Persönlichkeitsbesonderheiten nicht  berücksichtigt  und  fließen
       nicht in  die Beziehungs-  und Therapiegestaltung  ein (3). Dabei
       war man  sich in  theoretischen Reflexionen immer darüber im kla-
       ren, daß  diese Beziehungsgestaltung  zum Patienten im Bewußtsein
       der Bürger  eine Rolle  spielt (4),  konnte dieser  Tatsache aber
       nicht mit  Hilfe wissenschaftlich fundierter Erkenntnisse und Me-
       thoden in umfassender Praxisgestaltung gerecht werden.
       Die Ursachen dieser Vernachlässigung sind komplexer Natur. Einige
       von ihnen  liegen jedoch  auf der Hand. Der 2. Weltkrieg hatte im
       Ostteil Deutschlands  mit seiner  unterentwickelten Infrastruktur
       katastrophale hygienische  Verhältnisse zurückgelassen, denen die
       Vertreter der neuen Ordnung mit geradezu lächerlichen materiellen
       Mitteln für  eine medizinische  Versorgung gegenüberstanden.  Mit
       hohem persönlichem  Einsatz und konsequenter ökonomischer Planung
       wurden parallel  die materiellen Voraussetzungen für ein neu auf-
       zubauendes Gesundheitswesen mit seiner sozial gleichsetzenden Or-
       ganisationsstruktur und  für die  Bekämpfung und  Ausrottung  der
       Seuchen und  Volkskrankheiten jener  Elendsjahre geschaffen. Eine
       somatisch-apparative Ausrichtung  des gesamten Systems war unaus-
       weichlich. Allein durch materielle Ausrüstung, Institutionalisie-
       rung und  die  Ausnutzung  des  naturwissenschaftlich-technischen
       Fortschrittes innerhalb der Medizin konnten unmittelbar fundamen-
       tale Erfolge  zur Sicherung  der physischen Existenz der Bevölke-
       rung erzielt werden. Die ausbildungsbedingte naturwissenschaftli-
       che Orientierung  der Mediziner selbst und der ungebrochene Fort-
       schrittsglaube der Arbeiterführer kamen dieser Notwendigkeit ent-
       gegen. Dabei  wurden traditionelle Ziele der progressiven Gesund-
       heitspolitik der  deutschen Arbeiterklasse,  wie Mutter-  und Ju-
       gendschutz, erstmals konsequent verwirklicht. Auch in den folgen-
       den Jahren stand die Erhaltung und Förderung der physischen Seite
       der Gesundheit im Mittelpunkt der medizinischen Versorgung.
       Im Einklang mit dieser Entwicklung schloß das medizintheoretische
       Denken die  Variabilität und Komplexität der menschlichen Persön-
       lichkeit aus  dem Krankheitsprozeß  aus und begrenzte die Auffas-
       sung von  Prophylaxe und  Rehabilitation auf somatische Maßnahmen
       und materielle  Regelungen. Der  Wissenszuwachs  in  der  Medizin
       wurde dementsprechend  allein auf  organmedizinischer  Ebene  ge-
       sucht. Als  komplementäre Ergänzung  dieses Konzeptes traten spä-
       terhin Epidemiologie  und medizinische  Soziologie hinzu, die re-
       tro- und  prospektiv übergreifende  soziale  Wirkbeziehungen  der
       Morbidität untersuchten,  indem sie  gerade von  der individuell-
       subjektiven Ebene  von Krankheit  und Kranksein abstrahierten. In
       der Ausbildung von Ärzten und Pflegepersonal blieben Psychothera-
       pie und  medizinpsychologische Fragen  lange Zeit  unbeachtet und
       wurden als weitgehend private Weiterbildungsangelegenheiten ange-
       sehen. Auf  diese Weise  konnte das medizinische Betreuungssystem
       der Subjektqualität  des Patienten in Form seiner Kooperationsfä-
       higkeit, individuellen  Vorerfahrung und Krankheitsgeschichte und
       seiner belastungsbezogenen  Bewältigungsbesonderheiten nicht  ge-
       recht werden.  Deren Rolle im Krankheitsgeschehen hatte durch die
       Zunahme von  funktionellen Störungen und chronischen Erkrankungen
       inzwischen längst an Bedeutung gewonnen. Die Berücksichtigung der
       subjektiven Dimension im Behandlungsverlauf wurde anfangs zwangs-
       läufig, späterhin  vor allem  aus Gewohnheit  und Konvention  der
       zwischenmenschlichen Kontaktbereitschaft des medizinischen Perso-
       nals überlassen. Die Modifizierung des überkommenen ethischen Ko-
       dexes der  Medizin unter Berücksichtigung der veränderten gesell-
       schaftlichen Realität  und des neuen sozialistischen Menschenbil-
       des begründet  zwar die  spezifische berufsethische  Position des
       Arztes, gibt  ihm aber  keine Handlungsanweisung oder gesteigerte
       Sensibilität für psychologische Komponenten seiner Tätigkeit.
       Seit ungefähr  15 Jahren wird dieser "Modus vivendi" in einer dy-
       namischen Diskussion zunehmender Kritik unterzogen, nicht zuletzt
       aus ökonomischen  Gründen, da  eine folgerichtige  Effektivitäts-
       steigerung (z.B. formuliert in der Forderung nach niedrigeren Re-
       zidiv- und Komplikationsraten oder einer wissenschaftlich begrün-
       deten Verordnung  von Medikamenten  und deren Befolgung) nur noch
       unter Einbeziehung  des Persönlichkeitsfaktors  des Patienten  zu
       erreichen ist. Diese Diskussion berührt gegenwärtig wissenschaft-
       liche, ideologische  und praktische  Erfordernisse  in  folgenden
       Punkten (5):
       1. Die gesellschaftliche Entwicklung der DDR befindet sich in ei-
       ner ausgesprochen leistungsintensiven Etappe, in der Reserven des
       Arbeitsvermögens  aus  der  potentiellen  Leistungsfähigkeit  und
       -bereitschaft des  einzelnen geschöpft  werden müssen.  Es  gilt,
       dieses Arbeitsvermögen  nicht nur  zu erhalten  oder wiederherzu-
       stellen, sondern  auch substantiell  zu erweitern.  Das verlangt,
       psychische und  soziale  Faktoren  der  Krankheitsentstehung  und
       -behandlung zunehmend bewußt und systematisch zu beherrschen.
       2. Die im letzten Jahrhundert so erfolgreiche Entwicklung der na-
       turwissenschaftlich fundierten Medizin führte weitgehend zur Auf-
       gabe von  Ganzheitsbetrachtungen in der medizinischen Krankheits-
       theorie. Es ist erforderlich, die personale und soziale Dimension
       von Krankheit und Kranksein ihrem Stellenwert gemäß in die allge-
       meine Krankheitslehre  der Medizin  einzubringen sowie  zu  einer
       Steuerungsdimension  medizinischen  Handelns  werden  zu  lassen.
       Neuere Arbeiten  zur medizinischen Krankheitstheorie sind bereits
       um integrative,  das Krankheitsgeschehen  komplex abbildende Kon-
       zepte bemüht.  Dabei muß die Bedeutung und die eigenständige Ent-
       wicklungsdynamik psychischer  und sozialer  Prozesse und Determi-
       nanten für  bestimmte Krankheitsformen und unter Berücksichtigung
       der Schwerpunktverlagerung  innerhalb der Morbiditätsstruktur der
       Bevölkerung sowie für die individuelle Bewältigung des Krankseins
       überhaupt betont werden.
       3. Die Bedürfnisstruktur der Bevölkerung hinsichtlich der Gesund-
       heitsbetreuung hat sich inzwischen so weit differenziert, daß ne-
       ben der  Erwartung einer hochqualifizierten Fachbetreuung das Be-
       dürfnis nach  Respektierung und Einbezug von Integrität und Indi-
       vidualität der Persönlichkeit des Patienten steht. Behandlungsbe-
       dingungen, die  zu einer  von Passivität, Ängstlichkeit und Unbe-
       holfenheit gekennzeichneten entwürdigenden Konformierung der Per-
       sönlichkeit führen, sind mit dem Entwicklungsideal einer soziali-
       stischen Persönlichkeit unvereinbar. In der Kommunikation mit dem
       Patienten liegen  zudem erhebliche  bewußtseinsbildende Elemente,
       da die Begegnung zwischen Bürgern und Gesundheitswesen einen sub-
       jektiv ins Gewicht fallenden Ausschnitt gesellschaftlicher Reali-
       tät unmittelbar spürbar werden läßt.
       4. Die wissenschaftliche  Lösung und  praktische Überführung  des
       Einbezuges des subjektiven Faktors durch das Gesundheitswesen ob-
       liegt zu  großen Teilen  der Psychologie. Diese hat in ihrer Ein-
       heit von  Grundlagen- und Anwendungsfächern einen Erkenntnisstand
       erreicht, der  praxiswirksame Potenzen  einschließt. Das  Problem
       der "Überführung"  psychologischen Wissens  ist in  seiner  Viel-
       schichtigkeit weitgehend  ungeklärt und nicht allein aus der Psy-
       chologie heraus  möglich. Es  müssen neue  effektive Formen einer
       interdisziplinären Zusammenarbeit  zwischen Medizin und Psycholo-
       gie gefunden werden, die ihren Niederschlag in einer verbesserten
       Betreuungsqualität im Gesundheitswesen finden.
       Im internationalen  Vergleich mit führenden kapitalistischen Län-
       dern würde  eine solche  Anwendungsorientierung  der  Psychologie
       formal erst  einmal ein Nachvollziehen einiger Forschungsvorläufe
       und  Praxisregelungen  bedeuten.  Grundsätzlich  gesehen  besitzt
       diese Aufgabenstellung für die Psychologie der DDR einen perspek-
       tivisch tragfähigeren  gesellschaftlichen Bezugsrahmen,  der sich
       aus den  bisher erörterten gesellschaftlichen Voraussetzungen ab-
       leitet. Autoren  wie Schmidt (6), Beckmann (7) u.a. begründen die
       Notwendigkeit dieser Orientierung der Psychologie in der BRD fast
       ausschließlich aus  den Binnenbedingungen  des medizinischen  Sy-
       stems heraus  mit der  idealisierten Zielstellung einer möglichen
       Senkung von Leid für den Patienten und von Kosten für alle Betei-
       ligten.
       
       3. Profilierung einer Psychologie in der Medizin
       ------------------------------------------------
       
       3.1 Historische Entwicklungsakzente
       -----------------------------------
       
       Die geschilderten  Entwicklungsnotwendigkeiten bedeuten  für  die
       Psychologie gesundheitspolitische  Verantwortlichkeit und wissen-
       schaftliche Herausforderung  zugleich. Sie setzen sich bereits in
       Spontanentwicklungen in der traditionellen Klinischen Psychologie
       der DDR  um, die  aufzugreifen und bewußt zu lenken eine wichtige
       Aufgabe darstellt.  Neben den bewährten Einsatzfeldern der Absol-
       venten im psychiatrischen und psychotherapeutischen Sektor öffnen
       sich zunehmend  andere medizinische  Fachdiszplinen dem klinisch-
       psychologischen Absolventen.  Die Forschungsprogramme  der Klini-
       schen Psychologie  widmen sich  vermehrt Fragestellungen, die au-
       ßerhalb des  engeren psychopathologischen  Gegenstandsfeldes lie-
       gen.
       Zusätzlich gibt  es eine  jahrzehntelange ärztliche  Tradition in
       Deutschland, psychologisches  Denken für  die  Medizin  fruchtbar
       werden zu  lassen, die  sogar unter der Bezeichnung "Medizinische
       Psychologie" popularisiert wurde. Obwohl diese Bestrebung anfäng-
       lich von  Außenseitern der naturwissenschaftlich orientierten Me-
       dizin getragen  wurde und  ihre hauptsächlichen  Impulse von  der
       ärztlichen Psychotherapie  erhielt, trug sie nach 1945 in der DDR
       neu institutionalisiert  wesentlich zur  fachlichen  Profilierung
       der Psychotherapie  selbst bei. Das wirkte sich nach und nach auf
       das Ausbildungsniveau  in der  Medizin und auf die Zusammenarbeit
       mit Klinischen Psychologen aus, die ohne kommerzielle Konkurrenz-
       beziehungen verläuft. In diesem Spannungsfeld zwischen Klinischer
       Psychologie  und  traditioneller  Medizinischer  Psychologie  der
       Psychiatrie muß  eine umfassende  Psychologie in der Medizin ihre
       Position finden.
       Es ist  für die  Psychologie notwendig geworden, die hergebrachte
       eigene Struktur  in Frage  zu stellen, eine Bilanz des bisher auf
       diesem  Gebiet  Geleisteten  zu  ziehen  und  einen  beiderseitig
       fruchtbaren Konsens mit bisherigen Eigenaktivitäten und aktuellen
       Anliegen der Medizin zu schaffen.
       Wie kam  es zur Aufspaltung in Klinische und Medizinische Psycho-
       logie? Kurz  vor der Jahrhundertwende wurde in den USA ein erster
       Anwendungsbereich der  Psychologie für die psychologische Behand-
       lung psychopathologischer  Störungen etabliert, die an eine feste
       Örtlichkeit  gebunden,  effektiv  und  hochqualifiziert  erfolgen
       sollte. Man  wählte die Bezeichnung "clinical" psychology, um die
       offizielle Ebenbürtigkeit  mit der  medizinischen Institution  zu
       unterstreichen. Der  Begriff "Klinik"  besaß in den USA aber eine
       weniger eingegrenzte  Bedeutung als  in der deutschen Medizin und
       gewährleistete damit  zugleich die Eigenständigkeit des Projektes
       in Grenzbereichen der Medizin. Erst im Anschluß daran entwickelte
       sich die  eigentliche wissenschaftliche Subdisziplin, die gezielt
       Fragestellungen aus  diesem Anwendungsbereich aufnahm und mit dem
       selben Begriff  belegt wurde.  In Europa  griff man nach 1945 auf
       die bewährte  psychopathologische Spezialdisziplin zurück, die an
       Psychiatrie und  Beratungswesen gekoppelt blieb und Belastungssi-
       tuationen des  psychisch gesunden Menschen in Krankheit und Beruf
       ausklammerte. In der DDR wurde die Fachrichtung Klinische Psycho-
       logie 1963  ins Leben  gerufen und hat seitdem in psychiatrischen
       Einrichtungen Wesentliches  für eine  bessere Betreuung psychisch
       Kranker und  den Aufbau einer psychopathologischen, psychodiagno-
       stischen und psychotherapeutischen Forschung geleistet.
       Parallel zu  der für  die USA  skizzierten Entwicklung verhielten
       sich in  Deutschland sogenannte akademische Psychologen gegenüber
       medizinischen Anwendungsfragen  ihrer Wissenschaft weitgehend ab-
       stinent (8).  Es waren wenige Psychiater und Internisten mit psy-
       chotherapeutischer Intention, die seit 1890 versuchten, psycholo-
       gisches Denken  in der  Medizin zu verankern und dafür den in der
       fortgeschritteneren englischen Hypnotismusbewegung gebräuchlichen
       Begriff "Medizinische Psychologie" übernahmen. Das geschah häufig
       als Bestandteil  psychotherapeutischer Konzepte,  wobei Medizini-
       sche Psychologie  im Sinne einer Breitenwirkung psychotherapeuti-
       scher Einsichten  verstanden werden sollte (z.B. über Komponenten
       des Arzt-Patienten-Verhältnisses)  und im  Stile  psychologischer
       Alltagserfahrung und  -belehrung abgefaßt war. Weit seltener ver-
       suchten sich  Mediziner wie  E. Kraepelin daran, experimentalpsy-
       chologische Forschung  fachbezogen durchzuführen und an ihre Kli-
       nik (hier die Psychiatrie) zu binden.
       Die Psychologen  selbst waren  durchaus bereit, die Sachkompetenz
       für medizin-psychologische Fragen in die Hände interessierter und
       sich spezialisierender  Ärzte zu  legen, die wichtige psychologi-
       sche Probleme  aus ihrer Praxis ableiten konnten und Erkenntnisse
       der Allgemeinen  Psychologie als Grundlage ihrer Arbeit anerkann-
       ten. Ernsthaft  engagierte Mediziner  bemühten sich  von jeher um
       eine Zusatzausbildung  in Psychologie  (u.a. W.  Hellpach oder A.
       Kronfeld), die bis heute üblich blieb, und sahen die theoretisch-
       methodologische Mutterwissenschaft  der Medizinischen Psychologie
       in der  Psychologie. Von  ihren Anfängen  an wurde diese Bewegung
       innerhalb der  Medizin von  der konsequenten Forderung nach einer
       psychologischen Ausbildung jedes Mediziners begleitet, die leider
       immer wieder  verhallte, aber  in der Bezeichnung des gewünschten
       Studienfaches mit  "Medizinischer Psychologie"  ein einheitliches
       Etikett gefunden hatte.
       In den  20er Jahren  d. Jh.  kam es innerhalb der Psychiatrie und
       Psychotherapie zu  einem gewissen  Höhepunkt dieser Bestrebungen,
       dessen Gipfel von einigen Lehr- und Handbüchern zur Medizinischen
       Psychologie gebildet wurde. Bescheidene fachliche Substanz gewann
       man seit dieser Zeit über Erkenntnisfortschritte der Psychothera-
       pie, ansonsten  machte sich in der ärztlichen Traditionslinie ein
       Auseinanderfallen in  "trockene" allgemeinpsychologische Grundle-
       gungen und praktische psychiatrisch-psychotherapeutische Problem-
       bereiche ohne metholodogische Vertiefung bemerkbar.
       Aus dieser  historisch bedingten  Konstellation ergeben  sich bis
       heute die  unterschiedlichsten Auffassungen über Wesen und Aufga-
       ben einer  Medizinischen Psychologie.  Aus ihr  heraus,  mit  der
       wichtigen Zielstellung  der Nutzung und Aufhebung der vorhandenen
       Strukturen der  Klinischen Psychologie, gilt es nun, eine Medizi-
       nische Psychologie gegenstandsspezifisch zu fundieren.
       
       3.2 Reflexionen zum Gegenstand der Medizinischen Psychologie
       ------------------------------------------------------------
       
       Fragt man Mediziner und Psychologen, was Medizinische Psychologie
       für einen Gegenstand hat und was sie leisten soll, so bekommt man
       inhaltlich  recht   heterogene   Antworten.   Sie   reichen   von
       "psychologisches Wissen  für die  ärztliche Tätigkeit" (Lehrfach)
       über "theoretisch  durch die  Psychologie fundierte  medizinische
       Disziplin" bis  zu "auf  die Medizin  angewandte Psychologie" (9,
       10, 11, 12). Über die wichtigsten Teilaufgaben gibt es allerdings
       große Übereinstimmung. So sind alle der Auffassung, daß Medizini-
       sche Psychologie eine "Psychologie des Patienten" zu sein hat und
       sich mit seinem durch Krankheit beeinträchtigten Erleben und Ver-
       halten zu  befassen hat.  Dabei wird  auch von der Persönlichkeit
       des Kranken gesprochen, von seinen psychischen Prozessen, Zustän-
       den und  Eigenschaften, die  sich im Zusammenhang mit der Erkran-
       kung umbilden  und spezifisch gefordert werden. Es werden die Be-
       dingungen der  veränderten Lebenssituation  genannt, die  gleich-
       falls übereinstimmend  zum Gegenstand  einer solchen  angewandten
       psychologischen Disziplin zu zählen sind (z.B. Therapeut-Patient-
       Beziehung, soziale  Interaktionsformen in Kliniken). Einen weite-
       ren Aspekt bilden Methodenfragen.
       Solche und  ähnlich gelagerte Meinungen beziehen neben psychodia-
       gnostischen  Verfahren   und  psychologischen  Forschungsmethoden
       ausdrücklich auch  psychologische Interventionsmethoden  ein, wie
       sie über psychotherapeutische Techniken hinausgehend im psycholo-
       gischen Verhaltenstraining und in der psychologischen Beratung im
       weitesten Sinne gegeben sind. Das alles ist mehr als das, was ein
       Lehrfach "Psychologie für Mediziner" ausmachen kann.
       Vergleicht man  alle Teilgegenstände  und -aufgaben der Medizini-
       schen Psychologie  mit der dialektisch-materialistisch fundierten
       Gegenstandsbestimmung der  psychologischen Wissenschaft,  so  ist
       unzweifelhaft, daß  sie ausschließlich  dem Objektbereich psychi-
       scher Vorgänge zuzuordnen sind. Es handelt sich also, wie auch in
       der Bezeichnung  des Faches ausdrücklich formuliert, um Psycholo-
       gie und  nicht um  eine Art  "psychologische Medizin". Den Gegen-
       stand bilden  individuelle psychische Widerspiegelungs- und Regu-
       lationsvorgänge eines jeweils gesellschaftlichen Subjektes in der
       Mensch-Umwelt-Relation, die  an die  reflektorische Tätigkeit des
       Gehirns gebunden  sind. Allerdings wird der Objektbereich psychi-
       scher Vorgänge  nicht unter  verschiedenen Prozeßakzenten  unter-
       sucht, was  den Grundlagendisziplinen  der  Psychologie  zukommt,
       sondern im Hinblick auf spezifische Anforderungs- und Verhaltens-
       bereiche des  Menschen. Im  vorliegenden Fall wird die Spezifität
       der Lebenstätigkeit  durch eingetretene oder drohende gesundheit-
       liche Beeinträchtigungen, durch potentielle Veränderungen der Le-
       bensperspektive, durch die Kommunikation mit medizinischen Insti-
       tutionen, Organisationsformen, diagnostischen und therapeutischen
       Maßnahmen und  Fachkräften bestimmt.  Damit ist  die Medizinische
       Psychologie den sogenannten angewandten Disziplinen der Psycholo-
       gie zuzurechnen.  Sie ist  vom Gliederungsprinzip  her formal der
       Arbeitspsychologie und  Pädagogischen  Psychologie  vergleichbar,
       die psychische  Widerspiegelung in  den Lebenstätigkeiten Arbeit,
       Lehren und  Lernen untersuchen. Dieser Auffassung entsprechen Ge-
       genstandsbestimmungen namhafter  Vertreter des  Faches in  vielen
       Ländern, nicht zuletzt auch in der Sowjetunion (13, 14, 15). 2)
       Mit der  Feststellung, daß  die zur  Diskussion stehende  Wissen-
       schaftsdisziplin ein  angewandtes psychologisches  Fach ist,  ist
       für praktische Fragen der Wissenschaftsentwicklung noch wenig ge-
       wonnen. Hinzukommend  fallen die Besonderheiten des Anwendungsbe-
       reiches ins  Gewicht und  bestimmen weitgehend  personelle Konse-
       quenzen und Formen der Praxisausübung. In diesem Fall sind es die
       Aufgaben des  Gesundheitswesens in  der  sozialistischen  Gesell-
       schaft, der  Entwicklungsstand der  medizinischen Wissenschaft im
       allgemeinen und in den Fachbereichen sowie medizinspezifische Or-
       ganisationsformen, Methoden,  Maßnahmen und  Kommunikationsbedin-
       gungen, auch -inhalte. Dazu kommt die Wahrung der Einheitlichkeit
       des Behandlungsauftrages des Arztes, der ihm auferlegt, verschie-
       dene Formen  therapeutischen Vorgehens  zu integrieren. Spezielle
       psychologische Probleme  einzelner Krankheiten sind oft mit deren
       klinisch-medizinischen Grundfragen aufs engste verknüpft und set-
       zen zu  ihrer Lösung die Erfahrung des praktizierenden Mediziners
       voraus. Auf  der anderen  Seite sind die zu untersuchenden und zu
       beeinflussenden psychologischen  Sachverhalte nur in Kenntnis und
       bei fachkundiger  Anwendung des  umfänglichen  und  komplizierten
       psychologischen Theorien-  und Methodenfundus  aufzuklären.  Dazu
       reichen subjektive  naiv-psychologische Konzepte und selbst lang-
       jährige Praktikererfahrungen mit Patienten nicht im entferntesten
       aus. Insgesamt ist eine neue Qualität des Kooperationsverhältnis-
       ses zwischen Medizinern und Psychologen verlangt, ein interdiszi-
       plinärer Charakter  von medizinisch-psychologischer Forschung und
       Praxis, zu  Teilen sogar integrative Formen der Wissenschaftsent-
       wicklung [detailliertere  Vorstellungen  zur  Fachentwicklung  in
       (18, 19)]. 3)
       
       4. "Persönlichkeit" als ein integratives Leitkonzept
       ----------------------------------------------------
       der Medizinischen Psychologie
       -----------------------------
       
       4.1 Persönlichkeitsbegriff und allgemeines Krankheitskonzept
       ------------------------------------------------------------
       
       In der Medizin gehört es inzwischen zum Standardverhalten der mit
       der Zeit gehenden Fachleute, auf die Mehrdimensionalität der Ent-
       stehung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen zu verwei-
       sen und  dabei Begriffe  wie "biopsychosozial" oder "soziopsycho-
       somatisch" zu  verwenden. Nur  ein Teil  solcher Bekundungen wird
       sogar auf die Entwicklungsdynamik jeglicher Krankheit ausgeweitet
       und diese  in jedem  Fall als  Folge eines einheitlichen Wechsel-
       beziehungsprozesses der  involvierten  drei  Ebenen  menschlicher
       Lebenstätigkeit deklariert. Die Diskrepanz zwischen theoretischer
       Reflexion und  tatsächlicher Umsetzung dieser Erkenntnisse in die
       klinische Praxis  ist noch  eklatant. Das  hängt auch  von vielen
       subjektiven  Faktoren  der  Beteiligten  ab,  widerspiegelt  aber
       insgesamt  die   noch  weitgehend   ungelöste   wissenschaftliche
       Ausarbeitung dieses mehrdimensionalen Ansatzes bis hin zu elemen-
       taren Handlungskonsequenzen  und zur  Vermittlung eines  entspre-
       chenden Wissens und Könnens. Das betrifft vor allem auch die psy-
       chologische Dimension  des Geschehens, die den naturwissenschaft-
       lich "geprägten"  Denkgewohnheiten des  Arztes ohnehin  wenig zu-
       gänglich ist  und angesichts eskalierender Begriffs- und Stilbil-
       dungen psychologischer  Literatur zu  verständlichen Abwehrformen
       führt.
       Sichtet man Ausarbeitungen zur allgemeinen Krankheitstheorie füh-
       render Kliniker  und Theoretiker (z.B. Thesen und Materialien des
       2. Sommerfelder Kolloquiums "Zur Wesensbestimmung der Krankheit",
       Berlin 1982),  so fällt  eine wichtige  Konkretisierung auf:  Der
       psychologische Prozeßbereich menschlicher Lebenstätigkeit wird in
       der Regel auf das Konstrukt "Persönlichkeit" und in der Folge auf
       die Begriffe  "Erleben" und "Bewältigung" gebracht. Als konstitu-
       ierende Determinanten  menschlicher Krankheit werden eine ihr ei-
       genständige Entwicklungsdynamik,  "Persönlichkeit"  und  "soziale
       Situation" bestimmt  (22). Nun repräsentiert "Persönlichkeit" bei
       weitem nicht alles das, was Psychologie zur Aufklärung und Lösung
       der Problematik  beitragen kann, doch scheint dieser Begriff eine
       Schlüsselstellung im  integrativen Zugang  zum  Thema  zu  haben.
       Diese resultiert nur zu Teilen aus der vermeintlichen interdiszi-
       plinären Kommunikationsfreundlichkeit dieses recht unscharfen Be-
       griffes. Sie ist vor allem sachbegründet. So muß es eine führende
       Aufgabe  der   Medizinischen  Psychologie   sein,   das   Konzept
       "Persönlichkeit" für  das gegebene Gegenstandsfeld aufzuschließen
       und seine Potenzen bis zu diagnostischen und interventiven Konse-
       quenzen nutzbar  zu machen.  Einige Überlegungen dazu seien ange-
       fügt.
       Die offensichtliche Affinität mehrdimensional orientierter Deter-
       minationskonzepte  von   Krankheit   zum   Persönlichkeitsbegriff
       scheint vor  allem im dem Bestreben nach individualisierender und
       komplexhafter Gegenstandsanalyse motiviert zu sein. Innerhalb des
       naturwissenschaftlich-medizinischen Modells  erfolgte eine Fixie-
       rung der  Krankheiten an  die Organe und in Abhängigkeit vom Ent-
       wicklungsstand der  medizinischen Methodik an die Gewebe und Zel-
       len und  in der  Ära der Elektronenmikroskopie und der Molekular-
       analyse an  ultrastrukturelle und  molekulare Sphären. Die gegen-
       läufigen Bestrebungen  neuer Ganzheitsbetrachtungen  menschlicher
       Krankheits- und  Gesundheitsentwicklung finden  vor allem im Per-
       sönlichkeitsbegriff eine  alternative Kategorie,  die  nicht  nur
       psychologische Detailbereiche unter den Aspekten von Ganzheit und
       Struktur integriert,  sondern "Persönlichkeit"  auch als  vermit-
       telnde Kategorie zwischen somatischer und sozialer Ebene in einer
       noch komplexeren Integrationspotenz zumindest ansatzweise zu nut-
       zen gestattet.  Die Erkenntnis,  wonach bei gleicher Qualität und
       Quantität äußerer  Krankheitsfaktoren die  organisatorische Reak-
       tion überaus  variant ist,  drängt zur  individualisierenden  Be-
       trachtung und  zur Nutzung  der im  Persönlichkeitsbegriff einge-
       schlossenen Kategorie der Individualität.
       Damit sind  aber nur  bekannte Formalkategorien  der   d i f f e-
       r e n t i e l l e n   P s y c h o l o g i e   auf der  Ebene  des
       Individuums getroffen,  die nicht  den Persönlichkeitsbegriff  in
       marxistischer  Fassung   rechtfertigen  und  seine  heuristischen
       Potenzen auch  nicht ausschöpfen.  Dieser umfaßt  eine  normative
       Aspektierung differentialpsychologischer  Sachverhalte und thema-
       tisiert das inhaltliche Verhältnis eines konkreten Individuums zu
       seinen konkreten  Lebens- und  Aktivitätsbereichen. Dabei geht es
       um die  Qualität der individuellen Tätigkeitsfelder, ihre gestal-
       tende Beherrschung,  um die  Sinngebung und -findung menschlicher
       Aktivität, um  den Entwicklungsgrad  anforderungsbezogener Kompe-
       tenzen der  Handlungsfähigkeit, die realistische Selbstreflexion,
       Einsichten  in  die  eigene  Motivstruktur  und  Fähigkeiten  der
       Selbstentwicklung. Den  zentralen Komplex  normativer Persönlich-
       keitsauffassung bildet  die Kategorie  der "Beziehung"  (23)  als
       umwelt- und  selbstbezogene Gerichtetheit,  die in ihren formalen
       und  inhaltlichen   Besonderheiten  den   "Reifegrad"  von   Per-
       sönlichkeitsentwicklung und  selbstverwirklichender Lebensgestal-
       tung repräsentieren (24, 25, 26). Unter dem Kriterium der "Sozia-
       bilität"  werden  dabei  die  Kommunikations-  und  Kooperations-
       fähigkeit und  die soziale Integriertheit entsprechend der sozia-
       len Wesensbestimmung menschlicher Art besonders gewichtet.
       Soll eine  "biopsychosoziale" Krankheitskonzeption wirklich umge-
       setzt werden,  so sind  jeweils auch alle drei Ebenen der Mensch-
       Umwelt-Beziehung (Organismus  - Umwelt, Subjekt - Objekt, Persön-
       lichkeit -  Gesellschaft) (27) aufzunehmen und in ihren Zusammen-
       hängen zu  klären. Dabei erwächst für eine Gesellschaft, die ihre
       Ressourcen für  die allseitige  und harmonische Entwicklung jedes
       einzelnen Menschen  erarbeitet und verfügbar macht, diese Aufgabe
       als integrierter  Bestandteil des  gesamtgesellschaftlichen Fort-
       schritts. Das  genannte Entwicklungsideal  gilt damit  nicht etwa
       nur für  die Sonnenseiten des Lebens und für unmittelbar der Pro-
       duktionssphäre verbundene Tätigkeitsfelder. Die allseitige Förde-
       rung von  Persönlichkeitsentwicklung ist  vielmehr in  mehrfachen
       Bezügen mit  dem Gegenstandsfeld gestörter Funktion, Behinderung,
       Krankheit und auch der Letalität verbunden.
       Da die  moderne Krankheitstheorie  von  einem  jeweils  gestörten
       Wechselverhältnis von  Mensch und Umwelt ausgeht, muß die übliche
       Frage nach  dem  gestörten  Organismus-Umwelt-Verhältnis  um  die
       hierarchisch  übergeordneten  Relationen  erweitert  werden,  die
       einen Großteil inhaltlicher Präzisierungen durch die angerissenen
       Inhalte  einer  Wesensbestimmung  von  "Persönlichkeit"  gewinnt.
       Sowohl kausalanalytisch-diagnostisch,  therapeutisch,  prophylak-
       tisch und  metaphylaktisch wäre das Rahmenkonzept gesellschaftli-
       cher Verantwortlichkeit  für Gesundheit  und Wohlergehen  bis auf
       die Ebene  der gelingenden Persönlichkeitsentwicklung und der ge-
       gebenen Handlungsfähigkeit  zu  erweitern.  Damit  sind  für  die
       Krankheitsgenese und  Behandlungsgestaltung Fragen  nach der per-
       sönlichkeitsfördernden Qualität  gesellschaftlicher Realität ver-
       bunden, wie:
       Welche konkreten  Lebensumstände behindern  das Individuum darin,
       Gestalter seines  Lebensprozesses zu werden, so daß über pathoge-
       netische Mechanismen  vermittelt gesundheitliche Beeinträchtigun-
       gen gefördert werden?
       Berücksichtigt und  nutzt das  therapeutische System individuelle
       Grundbedürfnisse und  Kompetenzen  des  erkrankten  Menschen  und
       hilft es  ihm in  kooperativer Therapiegestaltung beim Verwirkli-
       chen bewährter  oder Finden  neuer befriedigenderer  Lebensformen
       und -inhalte?
       Eine solche  erweiterte gesundheitspolitische  Konzeption  stellt
       eine neue  Qualität humanistischer gesellschaftlicher Verantwort-
       lichkeit für  die Entwicklung jedes einzelnen Menschen dar. Diese
       Zusammenhänge  sollen  für  das  Kategorienpaar  "Krankheit"  und
       "Kranksein" konkretisiert werden.
       
       4.2 Persönlichkeitskonzept und Krankheitsdetermination
       ------------------------------------------------------
       
       Theoretische Positionen  zum allgemeinen  Wesen von  menschlicher
       Krankheit stellen Verallgemeinerungen eines jeweils historisch zu
       relativierenden Erkenntnisstandes  dar. Sie  hängen von  der  er-
       reichten fachwissenschaftlichen Erkenntnisqualität ab, ebenso von
       den bestehenden  gesellschaftlichen Anforderungen und der weltan-
       schaulichen Fundierung.  Durch  ihre  forschungsleitende,  erklä-
       rende, bewertende  und handlungsorientierende Funktion wirken sie
       eminent praxisgestaltend.  Komplexe, integrative  Positionen  zum
       Krankheitsverständnis, die  dialektisch-materialistisch  fundiert
       sind, betonen  neben der uneingeschränkten Anerkennung der natur-
       wissenschaftlichen Grundlagenforschung für die weitere Aufklärung
       somatischer Anteile von Krankheitsvorgängen die Bedeutung und ei-
       genständige Entwicklungsdynamik psychischer und sozialer Determi-
       nanten für  bestimmte Krankheiten  und für  die  Bewältigung  des
       Krankseins überhaupt.  Dabei wird jeweils mehr oder weniger deut-
       lich zwischen  diesen beiden  Kategorien unterschieden,  die,  in
       dialektischer Wechselbeziehung  stehend, theoretische Grundsäulen
       der modernen  Krankheitslehre darstellen. Dabei meint "Krankheit"
       das überindividuelle  Prozeßgeschehen (oft  noch reduktiv auf die
       somatische Ebene eingegrenzt); "Kranksein" kennzeichnet die indi-
       viduelle Situation  unter den  Bedingungen einer  ablaufenden Er-
       krankung (z.T.  noch auf  den Erlebenszustand  verkürzt). Bleiben
       wir zunächst bei der Kategorie "Krankheit".
       Krankheit fassen  wir als  gestörte Lebenstätigkeit auf, die eine
       Möglichkeit allen  organismischen Lebens  darstellt. Nach  Löther
       und Stange  (28) gehört Pathibilität ("Krankwerdenkönnen") zu den
       Eigenschaften lebender  Systeme  wie  Stoffwechsel,  Reizbarkeit,
       Fortpflanzungsfähigkeit und Sterblichkeit. Krankheit ist Ausdruck
       einer gestörten  Wechselbeziehung zwischen  Organismus und Umwelt
       und zugleich Erscheinung von auf Wiedergesundung orientierten An-
       passungsvorgängen des  Menschen in  seiner Ganzheitlichkeit. Wenn
       aber Krankheit gestörte Lebenstätigkeit ist, so sind für die Ana-
       lyse von  menschlichen Krankheitsvorgängen auch alle Aspekte gat-
       tungsspezifischer Aktivität  zu thematisieren. Denn im einheitli-
       chen  Prozeß  menschlicher  Lebenstätigkeit  ist  das  Individuum
       zugleich Organismus und Persönlichkeit, werden kognitive, emotio-
       nale, physiologische  und biochemische  Beziehungsketten zwischen
       Mensch und  Umwelt auf mehreren hierarchischen Ebenen realisiert.
       Diese sind notwendig aufeinander angewiesen, aber zugleich quali-
       tativ eigenständig und nicht aufeinander reduzierbar. Störbarkei-
       ten können  an verschiedenen  Prozeßqualitäten ansetzen, strahlen
       dann aber  aus und beziehen die gesamte Lebenstätigkeit ein. Auch
       wenn somit  immer somatische, psychische und soziale Aktivitätse-
       benen involviert  sind, so  gibt es keine primär gesetzten Präfe-
       renzen -  was die  pathogenetische Relevanz  und die prinzipielle
       Störbarkeit betrifft.  Diese gibt  es natürlich für den konkreten
       Fall, was  dann zu Gliederungen in Krankheitsformen und zu Thera-
       piebesonderheiten führt.  So sind "psychosomatische" Erkrankungen
       durch solche  Spezifizierungsangaben terminologisch  gekennzeich-
       net. Bei  der Bezeichnung  "psychische Erkrankung"  wird  dagegen
       mehr auf den gestörten Prozeßbereich verwiesen als auf die Verur-
       sachungspräferenz (obwohl  diese bei  einer großen Zahl eindeutig
       im psychosozialen Bereich liegt).
       Medizinische Psychologie  hat im Kontext dieser Krankheitsauffas-
       sung ihren Beitrag zur Aufklärung und Beeinflussung der psychoso-
       zialen Determinanten  von Krankheitsgeschehen zu leisten. Das ist
       eine Teilleistung,  die sich  nicht  im  einzelwissenschaftlichen
       Beitrag erschöpfen darf, sondern ihren Erkenntnisanteil vor allem
       mit psychophysiologischen, neuroendokrinologischen und auch medi-
       zin-soziologischen Kenntnissen verschränken muß, um sie in weite-
       ren Schritten  zur klinischen Wirksamkeit bringen zu können. Dazu
       gehören weitere  klärende Arbeiten zur Bestimmung des die psycho-
       logische Ebene  integrierenden Faktors "Persönlichkeit" gemäß dem
       Prinzip einer  "Einheit von  Organismus, Lebenstätigkeit und Per-
       sönlichkeit". Definitive  Aussagen dafür  kommen aus  dem Bereich
       psychosomatischer Erkrankungen.  Sie favorisieren meist nur einen
       Determinationsaspekt (siehe  psychoanalytische, lerntheoretische,
       familienpsychologische und Streßmodelle) und kommen zu oft kriti-
       sierten psychologistischen  Annahmen, die nicht selten sogar eine
       primäre Psychogenese naturwissenschaftlich gut erforschter Organ-
       krankheiten postulieren.  Globalitätsauffassungen über  den Stel-
       lenwert psychologischer  Komponenten im Determinationsgefüge psy-
       chosomatischer Störungen zeigen sich in der Annahme organspezifi-
       scher Persontypen (z.B. des Ulcuskranken, Diabetikers, Infarktpa-
       tienten), zumindest  im Festhalten  an einer  imaginären "psycho-
       somatischen  Persönlichkeitsstruktur",  obwohl  die  vielfältigen
       Gruppenvergleichsstudien  wiederholt   eine  Störungsunspezifität
       psycho-pathogenetischer Fakten  emprisch belegten (29, 30). Darin
       drückt sich  eine  durch  disziplinäre  Beschränkung  verursachte
       Simplifizierung des  überaus vermittelten  Zusammenhangs zwischen
       Persönlichkeitsbesonderheiten und Erkrankungsform bzw. Organmani-
       festation aus.  Diese Beziehungen  sind auf  der  Grundlage  iso-
       lierter Variablenkonzepte  außerhalb der  konkreten  Lebensbezüge
       der Patienten  (meist mit  großgruppenstatistischen Korrelations-
       analysen von  differentialpsychologischen  Individualitätsmerkma-
       len) ohnehin  nicht zu  lösen. In den Mittelpunkt der persönlich-
       keitspsychologischen Fragestellung  sind nach  dem von der marxi-
       stischen Psychologie entwickelten Konzept der Subjektrealisierung
       im Tätigkeitsvollzug  die pathogenetisch relevanten fehlregulier-
       ten Tätigkeitsformen  zu stellen,  die aus  dem diskrepanten Ver-
       hältnis von  personaler Gerichtetheit,  Kompetenz, Ressourcen ei-
       nerseits und  Spezifik des Anforderungsfeldes andererseits resul-
       tieren. Mit  ihnen können  sich spezifische Emotionskomplexe ver-
       knüpfen, die  als emotionale Auslösezustände (etwa Angst, Aggres-
       sion, hoher  Antrieb, Kontrollbemühen)  mit  pathophysiologischen
       Mechanismen über  hypothalamische, hypophysäre  und  sympathische
       Aktivierungen mit  der Zeit  zu  pathologischen  Finalereignissen
       führen. Damit  verbunden sind  vielfältige primäre Risikofaktoren
       erster und zweiter Ordnung (etwa bei den ischämischen Herzerkran-
       kungen), die  in der Regel selbst schon pathologische Folgen bzw.
       Korrelate gestörter  aktueller  Lebensvollzüge  darstellen  (z.B.
       Übergewicht,  exzessives   Rauchen,  Bewegungsarmut,  Hypotonie).
       Diese kurze Skizze deutet an, daß die psychologischen Determinan-
       ten in  der pathogenetischen  Bedingungskette den somatischen Fi-
       nalprozessen (etwa  bei der Ulcusmanifestation oder beim Infarkt)
       fernzustehen scheinen  und damit  vielleicht  weniger  belangvoll
       sind. Dem  ist zu  entgegnen, daß  hier hierarchische Beziehungen
       bestehen, die  bei ausgebildeten  pathologischen Funktionskreisen
       komplexe, situativ auslösbare Reaktionsstereotype darstellen. Be-
       sonders wäre aber zu betonen, daß diese differentiellen Besonder-
       heiten von  Arbeits- und  Lebensbewältigung sowie Lebensweise mit
       den gegebenen Tätigkeitsbedingungen einen zentralen Zugriffspunkt
       für primäre Prävention, aber auch für Therapie und Rehabilitation
       bilden.
       Mit diesen  Ausführungen sollte u.a. verdeutlicht werden, daß die
       Umsetzung  des  marxistischen  Persönlichkeitskonzeptes  bei  der
       ätiopathogenetischen Analyse  von Erkrankungen  nicht bei der Be-
       rücksichtigung einzelner  Persönlichkeitsmerkmale stehen  bleiben
       darf, sondern den Prozeß des Tätigkeitsvollzuges in seinen patho-
       genetisch bedeutsamen  Aspekten und  Bedingungen untersuchen muß.
       Dabei spielen  unmittelbar personbezogene  Merkmale  eine  Rolle,
       doch gewinnen sie aus sich heraus kaum einen Sinn und Erklärungs-
       wert. Darin  liegt die  Aussagegrenze aller individuumzentrierten
       Forschungsansätze im Gegenstandsbereich.
       Eine andere  Konsequenz dieses  Zuganges besteht  darin, daß sich
       empirische Untersuchungen weniger auf testpsychologisch erhebbare
       Einzeldaten in  Gruppenvergleichsansätzen zu  richten haben. Eine
       jahrelange Praxis  war die,  über das  erkrankte Organ  vorselek-
       tierte Patientengruppen  zu bilden  und über Einzelvariablen-Ver-
       gleiche bzw.  nur Double-Kontingenzen berücksichtigende Zusammen-
       hangsanalysen Gruppenaussagen  zu machen. Man muß aber davon aus-
       gehen (und  das haben  empirische Studien in Fülle erbracht), daß
       nach "sozialen  Definitionen" oder  organpathologischen Kriterien
       gebildete  Gruppen  hinsichtlich  der  gesuchten  psychologischen
       Teildeterminanten ausgesprochen heterogen sind. Geht man vom bio-
       psychosozialen  Determinationsgedanken   aus,  erwartet  man  für
       Krankheitsbilder von  vornherein keine "psychologischen Homogeni-
       täten" und  bringt sich  nicht in den Verdacht psychologistischer
       Erklärungsansprüche. Perspektivisch  ist die Einzelfallanalyse zu
       favorisieren, die  nach neueren Ansätzen über Individualerklärun-
       gen hinausgehend  zur Theorie  des  jeweiligen  Phänomenbereiches
       führen soll  und vom Einzelfall ausgehend psychologisch Homogenes
       zu erfassen verspricht [siehe die Ansätze "komparative Kasuistik"
       (31); "idiothetische Strategie", (32)]. Mit solcherart Analyseme-
       thodiken lassen sich auch Variabilitäten in Determinationskomple-
       xen empirisch  abbilden. Diese  sind nosologisch unspezifisch und
       bilden erst  im Endstadium einer Pathogenese eine gemeinsame Fin-
       alphase aus.
       Was müßte  nun persönlichkeitspsychologische Krankheitsanalyse im
       vertretenen Konzept   i n h a l t l i c h   besonders in den Mit-
       telpunkt stellen?  Was wurde  bisher durch  eine weitgehende  Be-
       schränkung auf Individualitäts- und Instrumentalitätsmerkmale des
       Menschen besonders  vernachlässigt? Geht  man vom normativen Per-
       sönlichkeitsbegriff aus, so sind es die mit den amodalen kogniti-
       ven Strukturen der Tätigkeitsbedeutungen und Ichbedeutung verbun-
       denen Prozesse der Sinnverwirklichung in der individuellen Tätig-
       keit. Jeder  Mensch erlangt  in  der  Ontogenese  über  Emotionen
       wertende Rückkopplungen  seiner eigenen  Tätigkeit, die zwar ver-
       mittelt, doch eindeutig an den Standards und Kriterien der Arter-
       haltung und  -entwicklung  orientiert  sind  [siehe  den  Begriff
       "psychische Selbstreferenz  zur Gattungsnormalität" (33)]. Darauf
       baut sich  das individuelle System der Bedürfnis- und Motivstruk-
       tur auf,  die subjektive Sinnfindung eigener Lebensgestaltung und
       die Qualitäten der Rückkopplungen über jeweilige Tätigkeitsreali-
       sierungen. Darin  scheint das höchste Organisationsniveau psychi-
       scher Vorgänge zu bestehen, was im Konzept der marxistischen Per-
       sönlichkeitspsychologie als  Dimension  der  "Gerichtetheit"  der
       Persönlichkeit und ihrer Tätigkeit erscheint.
       In den  rückkoppelnden Prozessen  der Tätigkeitsbewertung und der
       Bedürfnisrealisierung stellen  Emotionen den entscheidenden Regu-
       lationsmechanismus dar.  Wie vor  allem Leontjew (34) herausgear-
       beitet hat,  fungieren Emotionen  als Widerspiegelung  von Motiv-
       realisierungen und  damit subjektiver  Sinnverwirklichung für die
       Sinn-Einheit der  Tätigkeit im Aktivitätsablauf des Menschen. Sie
       bilden einen "wertenden" Aspekt widergespiegelter Subjekt-Objekt-
       Beziehung. Zusammenhänge  zwischen  Emotionalität  und  Krankheit
       sind allgemein bekannt. Sie sind bereits feste Erkenntnisbestand-
       teile der  vorwissenschaftlichen Medizin  gewesen. Doch sind Emo-
       tionen in  der Medizin  vorwiegend als pathische Epiphänomene von
       Krankheitsprozessen bewertet worden (wenn einmal von der Qualität
       "Schmerz" und  von  neurosenpsychologischen  Beiträgen  abgesehen
       wird). Sie  haben aber  eine weitaus  produktivere Funktion.  Sie
       sind entsprechend dem angedeuteten Rückkopplungsmechanismus Indi-
       katoren der  Motiv- und Sinnrealisierung und haben dynamische Be-
       deutung für  die Tätigkeitsregulation. Diese wird durch das vege-
       tative Nervensystem  und durch endokrinologische Prozesse vermit-
       telt und  ist mit der Tätigkeit aller lebenswichtigen inneren Or-
       gane verbunden.  Damit zeigen  sich über emotionale Vorgänge ver-
       mittelte Bezüge  zwischen der Sinnerfüllung von Tätigkeitsprozes-
       sen und  Lebensgestaltung einerseits und der organismischen Regu-
       lation andererseits.  Über Hierarchiestufen  gehende  Invarianten
       aufzuklären, stellt  eine anstehende Aufgabe komplexer ätiopatho-
       genetischer Forschung  und Diagnostik dar, die sich nicht auf die
       bereits als "psychosomatisch" angesehenen Krankheiten beschränken
       sollte.
       Innerhalb dieser  Krankheitsform ist  vor allem  auf das Phänomen
       der nicht-angeeigneten Emotionsbedeutungen und der gestörten Kör-
       pergefühlsphäre hingewiesen worden, wie sie im "Alexithymie"-Syn-
       drom zu  fassen versucht  wird. Hier  sind grundlegende Störungen
       der Sinnbildungsprozesse  anzunehmen. Die  Emotionalität fungiert
       anscheinend nicht  als Steuervorgang  einer sinngebenden  und je-
       weils bewerteten  Tätigkeitsentwicklung. Das hätte noch aufzuklä-
       rende Konsequenzen  für die Handlungsregulation und somit zielbe-
       zogene Anforderungsbewältigung.  Anzunehmen  ist,  daß  die  auch
       "abpuffernde" Funktion  der dem somatischen Bereich vorgeordneten
       Verarbeitungsstufe weitgehend  ausfällt. Mit  dieser  Dysfunktion
       kognitiv-emotionaler Regulation  dürften dann  physische Vorgänge
       unmittelbarer und  mit oft "durchschlagender Direktheit", vegeta-
       tive Vorgänge irritierend, einbezogen sein.
       
       4.3 "Kranksein" als veränderte individuelle Situation
       -----------------------------------------------------
       
       Akzentuiert der Begriff "Krankheit" die objektiven pathologischen
       Vorgänge, so  liegt der Schwerpunkt der Kategorie "Kranksein" bei
       der eingetretenen Abwandlung individuellen und gesellschaftlichen
       Daseins unter  den Bedingungen  des ablaufenden Krankheitsprozes-
       ses. Dabei  ist eine solche Begriffsabgrenzung nur aspekthaft und
       relativiert sich  angesichts  noch  aufzuzeigender  Zusammenhänge
       dieser nur verschiedenen Seiten eines einheitlichen Prozeßgesche-
       hens.
       Als wesentliche Aspekte von "Krankseins" können angesehen werden:
       1. Veränderungen  der Individualität  des Kranken,  2. veränderte
       Lebensbedingungen und  3. neue bzw. abgewandelte Formen des Wech-
       selbezuges zwischen dem Kranken und seinem neu strukturierten Um-
       weltbereich. Zu  den individuellen  Folgewirkungen von  Krankheit
       zählen dabei  vor allem Störungen der Befindlichkeit, das subjek-
       tive Leiden,  darüber hinaus:  Einschränkungen in  der Gestaltung
       der eigenen  Existenz und der Teilnahme am gesellschaftlichen Le-
       ben, Beeinträchtigungen psychosomatischer Funktionen und der Lei-
       stungsfähigkeit, Veränderungen der Beziehungen zu sich selbst bis
       hin zu  Identitätsänderungen der Persönlichkeit sowie die Art und
       Weise, wie  Patienten auf  die Erkrankung  reagieren und  die zum
       Teil hochgradig belastenden neuen Anforderungen zu bewältigen be-
       müht sind.
       Die Kategorie "Kranksein" wird in der Regel auch von recht ortho-
       doxen Somatikern  in der  Medizin anerkannt, doch erschweren eine
       Reihe von Reduktionismen und Verkürzungen in den Auffassungen die
       Verständigung und  praxisbeeinflussende Ableitungen.  In der Ver-
       gangenheit waren es vor allem idealistische Positionen, die (z.B.
       in der  Psychosomatik und medizinischen Anthropologie entstanden)
       konfrontierende Alternativpositionen  zur naturwissenschaftlichen
       Medizin hervorbrachten  und damit die Wirkung eigener produktiver
       Erkenntnisanteile lahmten.  Aktuellere Beschränkungen zeigen sich
       darin, daß die biopsychosoziale Determination, Phänomenologie und
       Intervention nicht  als für  die  Erscheinungen  "Krankheit"  und
       "Kranksein" überhaupt  und  zugleich  geltend  angesehen  werden.
       Vielmehr wird  ebenenbezogen partialisiert, wobei "Krankheit" dem
       somatischen Geschehensbereich  und "Kranksein" dem psychosozialen
       zugeordnet wird.  Damit werden alle Potenzen des komplexen Heran-
       gehens unterlaufen.  Heraus kommt  wieder das Bild vom defekt ge-
       wordenen Mechanismus, auf den der Mensch irgendwie "reagiert".
       Nicht anders  sind "Vereinfachungen" zu bewerten, die "Krankheit"
       als objektiven  Sachverhalt ansehen und "Kranksein" als subjekti-
       ven, wobei  mit "subjektiv" die Befindlichkeit gemeint ist. Deut-
       licher akzentuiert  sich diese  Position in der Gegenüberstellung
       von Krankheit  und Kranksein  als  Verhältnis  von  nachweisbaren
       Krankheitszeichen und  subjektivem  Krankheitsgefühl  (35).  Hier
       wird "Kranksein"  auf  die  kognitiv-emotionale  Reflexion  eines
       Krankheitsgeschehens eingegrenzt.
       "Kranksein" muß  vielmehr  als  komplexer  Wechselwirkungszustand
       zwischen Mensch und Umwelt angesehen werden, der in seiner Quali-
       tät einen  spezifischen Beziehungstyp zum Ausdruck bringt. Dieser
       ist psychologisch  am besten  mit dem  Begriff der "Situation" zu
       identifizieren. Dabei  fassen wir  als "Situation" eines Menschen
       "das System  seiner wechselseitigen  Beziehungen mit anderen Ele-
       menten seiner  Umwelt zu  einem bestimmten  Zeitpunkt" auf  (36).
       Eine Situationsstruktur  schließt objektive und subjektive Kompo-
       nenten gleichermaßen  ein. "Objektiv"  wären in unserem Falle der
       durch die Krankheitsart gegebene Problemfall, der Grad seiner ge-
       nerellen und lokalen Beherrschbarkeit durch die gegebenen medizi-
       nischen Potentiale,  die dem  Individuum verfügbaren sozialen und
       materiellen Ressourcen  sowie die psycho-physischen Bewältigungs-
       kapazitäten des Menschen selbst. "Subjektive" Komponenten der Si-
       tuation sind  die kognitiv-emotionalen  Bewertungen der  objektiv
       gegebenen Bedingungen  für das Individuum, sind die reflektierten
       Beziehungen und Bedeutungsgehalte, die sich wiederum in der Erle-
       bensqualität ausdrücken  und das Verhalten bestimmen. "Kranksein"
       ist in  Abhängigkeit von  Schweregraden der Erkrankung inhaltlich
       immer mit  existentieller Bedrohung,  Änderungen der Lebenssitua-
       tion und  mit Überprüfungen  bzw. Neuorientierungen  im Sinn- und
       Werterleben des Menschen verknüpft.
       "Situationswandel" und  "Sinnsuche" können  sich zunächst  im Ge-
       folge der  Pathogenese ergeben.  Tiefgreifende Veränderungen  des
       Tätigkeitsprozesses sind  immer mit Orientierungskrisen verbunden
       und stellen nicht nur für das Entstehen psychosomatischer Störun-
       gen eine  wesentliche Initialsituation dar. Sie sind in einschlä-
       gigen Arbeiten  meist formal beschrieben worden (in reizzentrier-
       ten Streßkonzepten  als "life  events" enthalten), sind aber noch
       nicht mit  persönlichkeitspsychologischer Ausarbeitung als Brüche
       in der  Kontinuität von  Motiverfüllung und  Sinnerleben  in  die
       Krankheitslehre eingebaut.  Eine zweite  Quelle fundamentaler Le-
       bensveränderungen stellt  der ökopsychische Übergang in die Rolle
       des Kranken und Patienten dar. Die Ausblendung der psychosozialen
       Dimension im naturwissenschaftlich-medizinischen Krankheitsmodell
       führte zwangsläufig  zu medizinischen  Organisations- und Praxis-
       formen, die  nicht nur  in der  gestörten  Tätigkeitsorganisation
       liegende pathogene  Komponenten ignorieren, sondern sogar zusätz-
       liche, neue  frustrierende  Umwelt-Einbindungen  aufzwingen.  Der
       eintretende  Positions-  und  Relationswandel  knüpft  inhaltlich
       nicht am  erreichten Stand der individuellen Lebensgestaltung und
       Tätigkeitsqualität an,  sondern bringt  vor allem bei stationären
       Behandlungen einschneidende  Deformierungen der Lebensbezüge. Das
       betrifft die  Dimensionen der  Individualität, Kommunikation, Si-
       cherheit, Gewohnheit, Autonomie und der Subjektposition (37). Der
       nunmehr "Kranke", der allgemein als besonders sensibel gilt, wird
       mit somato-medizinischer Legitimation in Person-Umwelt-Bezüge ge-
       bracht, die  üblicherweise in  Streß-Experimenten nur andeutungs-
       weise simuliert  werden dürfen.  Hier ist in der Regel von Bedin-
       gungen der  "Isolation" zu sprechen, die in ihrer psychopa-tholo-
       gischen Bedeutung bekannt sind (38).
       Medizinische Psychologie  hat hier  die unerläßlichen Komponenten
       solcher ökologischen  Übergänge von den entbehrlichen zu scheiden
       und praktische Maßnahmen zur Entlastung des Patienten bei diagno-
       stischen und  therapeutischen Prozeduren  zu erarbeiten, denen er
       ausgesetzt werden muß. Dabei ist wiederum führend am persönlichen
       Sinnerleben und den sich bietenden Möglichkeiten der Sinnverwirk-
       lichung anzusetzen. Das beginnt bereits bei der gemeinsamen Erar-
       beitung eines  realistischen persönlichen Situationskonzeptes vom
       eingetretenen Zustand.  Es müßte  sich fortsetzen  als subjektive
       Integration des  medizinischen Diagnose-  und Behandlungsregimes,
       dessen Sinn  und Zweck dem Erkrankten durchschaubar und hinsicht-
       lich eigener Handlungsfreiheitsgrade auch verstehbar gemacht wer-
       den muß.  Nach dem  Erreichen  organ-medizinischer  Therapieziele
       (etwa  einer   Brustamputation  oder  einer  Herzoperation)  sind
       selbst- und  umweltgerichtete Beziehungsmuster  in ihrer  Um- und
       Neubildung zu  stützen und  zu fördern.  Erst dann sind Therapie-
       ziele idealiter erreicht, wenn über die in ihrer Bedeutung nichts
       einbüßende organismische  Lebenssicherung hinausgehend der Mensch
       wieder Tätigkeitsstrukturen  mit persönlichem  Sinnerleben aufzu-
       bauen und zu realisieren vermag. Das im Detail und für die vielen
       mit argen  Behinderungen verbundenen  organmedizinischen Teilhei-
       lungen zu  konkretisieren, ist gleichfalls von einer entsprechen-
       den Psychologie  mit ihren  Kooperationspartnern zu  leisten. Als
       einen solchen  Beitrag sehen  wir unsere Arbeiten zum Konzept der
       prospektiven Zeitperspektive an. Dabei stehen dimensionale Struk-
       turierung, diagnostische  Erfaßbarkeit, Veränderung und vor allem
       der Realismus  des sogenannten  Zukunftskonzeptes der Persönlich-
       keit im Mittelpunkt von Grundlagen- und Praxisforschung (39, 40).
       Krankheitskonzept und  subjektives Sinnerleben sind nicht nur für
       den Aufbau neuer Lebensperspektiven von Bedeutung, sondern ebenso
       für die  objektiven und subjektiven Umstände eines würdigen Ster-
       bens. Die  instrumentelle  und  einseitig  naturwissenschaftliche
       Orientierung der  Medizin reduziert gestörte Mensch-Umwelt-Bezie-
       hung auf einen Defekt des biologischen Apparates, verteilt so die
       Rollen der  Beteiligten und  entwickelt perspektivische Aussagen.
       Im Rahmen  eines solchen Konzeptes ist der Patient Objekt manipu-
       lati-ver Technik,  an dem  ein als Feind eingebrochener Morbus zu
       bekämpfen ist.  Für den  solcherart orientierten  Arzt bleibt das
       gedankliche Bezugssystem  auf  die  medizinisch-technische  Seite
       körperlicher Wiederherstellung begrenzt. Psychosoziale Individua-
       litätsmerkmale sind dabei nur Störgrößen. Damit sind aber die mit
       der subjektiven  Endlichkeit menschlicher Existenz geradezu zuge-
       spitzten und  emotionsintensiven Probleme, die immer auch die Di-
       mension persönlichen  Sinns und übergreifender Wertsysteme haben,
       nicht zu  lösen. Auf diese Weise wird eher der Irrglaube genährt,
       wonach Krankheit und Tod durch die technologischen Errungenschaf-
       ten einer zukünftigen Medizin erklärbar und vermeidbar wären. Auf
       diesem gedanklichen  Hintergrund wird  Sterben nicht  als dem Le-
       bensprozeß naturhaft  gegebene Endlichkeit  und somit  zugehörige
       Eigenschaft gesehen, sondern als vermeidbarer Apparateunfall auf-
       gefaßt. Damit  verbinden sich  in  wechselseitiger  Durchdringung
       Schuldgefühle, Ohnmachtserleben,  falsche Hoffnungen und Verspre-
       chungen, Abwehr und Angst. Erst die Vortäuschung vermeidbarer Um-
       stände und  die Vorstellung  verpaßter Handlungsalternativen gibt
       dem finalen  Lebensgang eine solche fehlgerichtete Motivation und
       fördert abwegige  Sinnbildungen, die  schließlich in  Todesfurcht
       und Hader münden. Die zu lösende Aufgabe wäre, die Sinnhaftigkeit
       der eigenen  Form durchlaufener Lebensrealisierung im Kontext der
       mitgestalteten Phase  von Gesellschaftsentwicklung  zu  begreifen
       und zu vermitteln, das Sterben als notwendigen Bestandteil dieses
       Prozesses annehmbar  zu machen  und Sinnerklärungen  nicht an der
       Sequenz "Sterben"  allein festzumachen. In diese Richtung gehende
       Haltungen werden aber nur ansatzweise zu erreichen sein, wenn die
       impliziten Konzepte  über Krankheit  und Tod von illusionärem na-
       turwissenschaftlichem  Fortschrittsutopismus   in   der   Medizin
       genährt sind.  Hier hat  weltanschauliche Bildung  und  Erziehung
       nicht nur  der beteiligten  "Fachleute" ihren Platz, sondern über
       das engere Feld der Gesundheitserziehung hinausgehend die Formung
       von Alltagsbewußtsein generell eine zusätzliche Aufgabe (41).
       Mit diesen  Ausführungen dürfte  deutlich geworden sein, daß sich
       die Zusammenhänge  von Krankheit  und Kranksein  nicht darin  er-
       schöpfen, daß  ein ablaufender  Krankheitsprozeß eine  veränderte
       Individualität der  jeweiligen  Persönlichkeit  hervorbringt  und
       seine Lebenssituation  modifiziert. Kranksein  selbst stellt  oft
       Brüche und  Deformierungen der Gerichtetheit individueller Tätig-
       keitsorganisation dar,  die als  Determinanten pathologischer Se-
       kundärprozesse oder  Primärbedingungen neuer Erkrankungen wirksam
       werden. Dafür  muß als  Beispiel nicht  allein  die  strapazierte
       "sekundäre Neurotisierung"  genannt werden.  Inzwischen sind u.a.
       über komplexe  Streßwirkungsmechanismen vermittelte  pathogeneti-
       sche Beziehungsketten  bekannt geworden,  die die Immunabwehr un-
       tergraben und/oder  bis in  die physiologischen und biochemischen
       Vorgänge reichen.  Solche zeitlichen  Versetzungen von  Krankheit
       und Kranksein können zur Erklärung mancher Zusammenhänge sinnvoll
       sein. Sie sind aber de facto so nicht immer gegeben. Die Entwick-
       lung des  Krankheitsgeschehens ist in seiner Komplexität zugleich
       mit Veränderungen der Situation des Krankwerdenden verbunden, was
       in der  Regel krankheitsbeeinflussende,  pathoplastische  Auswir-
       kungen mit prognostischem Wert haben kann. In der subjektiven Re-
       flexion und  im Grad  der Gewißheit von Krankheitsprozeß und Pro-
       gnose gibt es zum Teil erhebliche Qualitätssprünge, die nicht zu-
       letzt von externen Informationsvermittlungen und Befundmitteilun-
       gen abhängen. Zuweilen sind mögliche Elemente von "Krankheit" und
       "Kranksein" auch mit analytischem Scharfsinn nicht voneinander zu
       trennen, selbst  nicht als  nur verschiedene Aspekte eines letzt-
       lich einheitlichen Gesamtvorganges.
       Mit dem  Begriff "Kranksein"  wird ein Hauptteil von Gegenständen
       abgedeckt, denen sich die Medizinische Psychologie zu widmen hat.
       Er zentriert sich auf einige Standardthemen, wie Arzt-Patient-Be-
       ziehung, soziales  System der  Behandlung, Vorbereitung auf bela-
       stende diagnostische  und operative  Eingriffe,  Informationsver-
       mittlung und  Befolgungsverhalten (42). Das wissenschaftliche und
       praxisverändernde Bemühen  einer Medizinischen  Psychologie  kann
       erst dann  voll zum Tragen kommen, wenn der postulierte dialekti-
       sche Wechselbezug  von Krankheit  und Kranksein  in  entwickelter
       theoretischkonzeptioneller Fassung in die Entwicklung des Gesamt-
       faches eingebracht wird. Alles Ressortdenken und Spezialistentum,
       wonach vielleicht  dem Arzt die Krankheit und dem Psychologen die
       möglichen psychosozialen  Begleit- und  Folgezustände als  Gegen-
       stand zufallen,  gehen an  der Realität und den durch den Behand-
       lungsauftrag gesetzten  Verantwortlichkeiten vorbei.  Sie  münden
       bekanntlich in  der Konservierung  rigider Organisations- und Be-
       ziehungsstrukturen, innerhalb  derer eher  psychosoziale  Traumen
       als persönlichkeitsfördernde Impulse gesetzt werden. Die Alterna-
       tive wären  Bedingungen, die  Bewältigung von Kranksein und damit
       Krankheit zu einer produktiven Erfahrungsquelle für bewußtere Tä-
       tigkeitsgestaltung und Sinnerfüllung eigener Lebensführung werden
       lassen.
       
       5. Präventive Ausrichtung medizinisch-psychologischen Denkens
       -------------------------------------------------------------
       
       Das praxisbezogene  Wirkspektrum  einer  persönlichkeitspsycholo-
       gisch fundierten  Medizinischen Psychologie  erschöpft sich nicht
       im kurativen  Bereich bereits  vorliegender Erkrankungen, sondern
       hat seine  perspektivisch tragfähigsten  Potenzen in  der Vorbeu-
       gung, besonders in der sogenannten primären Prävention. Ihr Stel-
       lenwert wird  dabei durch  die Konzeptweite des Prophylaxe-Gedan-
       kens und durch die äquivalente Struktur biopsychosozialer Modell-
       vorstellungen der allgemeinen Krankheitslehre begründet.
       Jedes konsequent umgesetzte präventive Anliegen dringt bis zu den
       menschlichen Lebensbedingungen  vor und  bemüht sich um eine ver-
       besserte Gestaltung gegebener Umstände. Damit wird selbst bei so-
       matisch manifestierten Krankheiten die psychosoziale Determinati-
       onsebene einbezogen.  Das zeigt sich z. Z. recht eindrucksvoll in
       der Herz-Kreislauf-Forschung.  Die allgemein bekannten Risikofak-
       toren sind  nicht nur  hinsichtlich ihres  pathogenen Mechanismus
       zum Ende  der Wirkungskette unerklärt, sondern auch bezüglich ih-
       rer primären Ätiologie. Diese liegt aber weitestgehend im psycho-
       sozialen Feld.  Dort sind  die  Determinanten  zu  bestimmen  und
       auszuschalten, die  pathopsychologische Mechanismen in Gang brin-
       gen. Dazu  gibt es inzwischen weltweit Befunde, die zunehmend die
       Pathogenität von Komponenten der Lebensweise und des Arbeitsstils
       belegen und  damit die  bereits thematisierten  gestörten  Tätig-
       keitsprozesse des  Menschen in  den Mittelpunkt stellen. Ihre ge-
       naue Analyse zeigt, daß es sich um die gleichen Sachverhalte han-
       delt, deren  Optimalgestaltung ein  erklärtes  gesellschaftliches
       Anliegen im  Sozialismus ist.  Sie betreffen  die Leistungsfähig-
       keit, zugleich  die Gesundheitserhaltung und die persönlichkeits-
       förderliche Lebensgestaltung  in allen Tätigkeitsbereichen. Damit
       können medizinisch-psychologische  Beiträge zur Prävention in ei-
       nem besonderen Maße produktiv in gesamtgesellschaftliche Entwick-
       lungsprozesse eingebunden  werden. Medizinische  Psychologie kann
       pathogene Komponenten in ihrem Gegenstandsbereich identifizieren,
       empirisch begründete  Interventionsziele formulieren und in enger
       Zusammenarbeit  mit   anderen  Applikationsdisziplinen  der  Psy-
       chologie, mit  relevanten medizinischen Fächern und gesellschaft-
       lichen Kräften interventiv wirksam werden. Dabei entsprechen ihre
       präventiven Anliegen normativen Entwicklungs- und Gestaltungsauf-
       gaben in den einzelnen gesellschaftlichen Bereichen (etwa Pädago-
       gik und Wirtschaft). Dieser Zusammenhang sei unter dem Aspekt der
       Leistungsentwicklung etwas näher beleuchtet.
       Der Aufbau einer sozialistischen Gesellschaft ist an die Freiset-
       zung aller Entwicklungspotenzen, an die Mobilisierung individuel-
       ler Schöpferkraft  und die Umsetzung systemimmanenter Bedingungen
       gebunden. Diese wirken nicht von selbst; sie sind als Vorzüge der
       sozialistischen Gesellschaft  objektiv im Sinne der Notwendigkeit
       und Möglichkeit. Damit sie aber Wirklichkeit werden, muß das sub-
       jektive Moment  des bewußten  Handelns hinzukommen.  Es gestattet
       unter den  gegebenen gesellschaftlichen Bedingungen, Widersprüche
       in ihrer  Bewegung und  Entfaltung nicht nur zu erkennen, sondern
       sie aktiv zu lenken und ihnen eine Entwicklungsrichtung zu geben,
       so daß  sie als  Triebkräfte des  Fortschritts nutzbar  sind. Mit
       dieser zunehmenden Rolle des sogenannten subjektiven Faktors ver-
       binden sich  natürlich Fragen  der Belastungsbewältigung  und der
       Beanspruchungsfolgen in einer neuen Weise.
       Unbestritten ist die materielle Produktion die Basis für die Ent-
       wicklung der  Gesellschaft und damit der Persönlichkeiten - inbe-
       griffen ihre  psychophysische Konstitution  und ihre  Gesundheit.
       Nur die  Entwicklung der  materiell-technischen Basis schafft die
       Voraussetzungen, den  menschlichen Reproduktionsprozeß  beständig
       zu erweitern.  Das kann nicht sinnvoll durch die Verlängerung des
       Produktionsarbeitstages erfolgen,  sondern durch  die  allseitige
       Intensivierung und damit Produktivitätserhöhung der Arbeit. Dabei
       gilt es  innerhalb eines Konzeptes der allseitigen Faktorenökono-
       mie sowohl  einen Effektivitätszuwachs durch lebendige Arbeit als
       auch durch  entsprechenden Einsatz  der Umlauf- und Grundfonds zu
       erreichen. Diese Aufgabenstellung hat für die weitere kontinuier-
       liche Entwicklung der Gesellschaft als Verwirklichung der indivi-
       duell motivierenden  Strategie von  Akkumulation  und  Konsumtion
       zugleich (Einheit  von Wirtschafts- und Sozialpolitik) Priorität.
       Sie verlangt  vom einzelnen hohe psychophysische Leistungsbereit-
       schaften und  von der  Gesellschaft günstige  Voraussetzungen zur
       Erhaltung und  Wiederherstellung des  individuellen Arbeitsvermö-
       gens. Es  darf nicht  etwa durch hohen psychischen und physischen
       Anspannungsgrad erbrachtes Nationaleinkommen zu großen Teilen für
       die gesundheitliche Wiederherstellung von dabei entstandenen Stö-
       rungen verausgabt werden müssen. Als notwendige Konsequenz ergibt
       sich, im  Sinne der Persönlichkeitsförderung und Leistungssteige-
       rung zugleich  wirksam zu werden. Im gesamtgesellschaftlichen Be-
       mühen darum erwachsen der Medizinischen Psychologie auf verschie-
       denen Zugangsebenen Möglichkeiten und Aufgaben.
       Der bisher  favorisierte Weg  setzt unmittelbar  am Individuum an
       und greift  im Rahmen  recht globaler Konzepte Besonderheiten der
       Lebensweise und  des Arbeitsstils  auf. Dabei werden in der Regel
       der eigentliche persönlichkeitspsychologische Hintergrund und das
       reale Tätigkeitsfeld  mit seinen Belastungskomponenten ausgeklam-
       mert. Die  Folge sind  nivellierende, nur an einer Verhaltensphä-
       nomenologie orientierte  Lebensänderungs-Empfehlungen, die  zudem
       von den  meist objektiv  gegebenen Restriktionen  abgehoben  sind
       (43). Solche individuumzentrierten und dennoch nur phänomenologi-
       schen  Vorgehensweisen   sind  beispielsweise   für  interventive
       Schlußfolgerungen aus  dem sogenannten  Verhaltenssyndrom "Typ A"
       charakteristisch. Sie  münden meist in pathologisierende, die ei-
       gentlichen Determinationsaspekte  nicht berücksichtigende Wertun-
       gen und  Ratschläge zur  Leistungsabstinenz. Damit  werden in der
       Regel neue  Konflikte geschaffen, da vor allem subjektive Wertsy-
       steme und  Beweggründe mit  angeblich medizinisch begründeten Be-
       drohungsargumenten kollidieren.  Neue empirische Arbeiten belegen
       die persönlichkeitspsychologische  Heterogenität  dieser  Verhal-
       tensphänomenologie (44,  45) und  führen zu recht differentiellen
       Interventionszielen. Sie können in Bereichen der Sach-, Regulati-
       ons- und Sozialkompetenz liegen, motivationale Orientierungen be-
       treffen, auf Konfliktsanierung, Stützung bei vorübergehender Kri-
       senbewältigung, Umstellung  von Lebensgewohnheiten  und Wiederer-
       langung der Erholungsfähigkeit orientiert sein, aber zugleich Mo-
       mente einer fehlorganisierten Anforderungsseite betreffen. In den
       seltensten Fällen  sind Empfehlungen  eines "Kürzertretens" ange-
       bracht, da mit wiedererreichter Handlungsfähigkeit auch physiolo-
       gische Regulierungen  (etwa einer sympathikotonen Hyperaktivität)
       eintreten.
       Eine andere Zugangsebene der Prävention stellen gesellschaftliche
       Bereiche und Organisationsformen dar, in denen der Mensch jeweils
       integriert ist,  in denen  Arbeits- und  Lebensbedingungen mitbe-
       stimmt werden  und über  die sich makrostrukturell Einflüsse mög-
       lich machen. Dazu zählen z.B. die Gesundheitserziehung in den Be-
       reichen Volksbildung  und Gesundheitswesen  und vor allem der be-
       rufliche Tätigkeitsbereich.  Die Sphäre  der Arbeitstätigkeit ist
       der Pathopsychologie  bisher weitgehend  verschlossen  geblieben.
       Sie beschränkte  ihre Themen vordringlich auf den intrapersonalen
       Sektor und auf interpersonale Beziehungsbesonderheiten, vor allem
       im familiären  Feld. Neuere Befunde zeigen, daß berufliche Tätig-
       keitsfaktoren, die  aus arbeitswissenschaftlichen  Untersuchungen
       als leistungsmindernd  und belastend  bekannt sind, zugleich eine
       pathogenetische bzw. eine protektive bzw. präventive Funktion ha-
       ben können.  Dazu zählen "soziale Unterstützung", Handlungsspiel-
       räume und  die Vollständigkeit  von Tätigkeitsstrukturen (46, 47,
       48).
       Damit sind enge Beziehungen zu den Arbeitswissenschaften gegeben,
       aus denen sich ein Feld fruchtbarer Kooperationsmöglichkeiten er-
       schließt. Die  Basis ist  die erklärte  Aufgabe  und  Möglichkeit
       (z.B. der  Arbeitspsychologie) unter sozialistischen Produktions-
       verhältnissen,  progressive   Arbeitsinhalte  zu  gestalten,  die
       gleichzeitig die Produktivität steigern und günstige Arbeitsbean-
       spruchung  sichern  und  die  Gesundheit  sowie  die  Persönlich-
       keitsentwicklung des  Werktätigen fördern.  Erst mit  solchen an-
       spruchsvollen,   gesellschaftlich-nützlichen   Tätigkeitsinhalten
       (bei qualifikationsgerechter  Arbeitsplatzgarantie) kann  die Ar-
       beitswelt zur  Persönlichkeitsentfaltung beitragen  und  entspre-
       chend neuerer  Erkenntnisse eine  gesundheitsfestigende, bis  ins
       hohe Lebensalter fähigkeitssteigernde und auch lebensverlängernde
       Wirkung ausüben. Eine perspektivträchtige Aufgabe der Arbeitswis-
       senschaftler besteht darin, solche Arbeitsinhalte bereits im Pro-
       jektierungsstadium zu  schaffen. Eine Möglichkeit personenbezoge-
       ner Prävention  über betriebliche  Organisationsformen mit allge-
       mein protektiven  und  anforderungsorientierten  Inhalten  ergibt
       sich im  Einsatz von  psychologischen  Trainingsprogrammen.  Bei-
       spielgebend sind langfristige Projekte in Erfurt und Dresden (49,
       50). Sie sind Bestandteil des Weiterbildungsprogramms von Betrie-
       ben und  dienen dem  übergreifenden Ziel, die Psychoprophylaxe in
       die Gesellschaftsentwicklung  zu integrieren.  Markiert  man  ab-
       schließend Arbeitsschwerpunkte der in diesem Artikel konturierten
       Medizinischen Psychologie  im Rahmen der verwendeten Subkonzepte,
       so  hat   sie  mit  kurativer  Orientierung  unter  den  Aspekten
       "Krankheit" und "Kranksein" störungsbezogen zu agieren. Mit ihrer
       präventiven Aufgabenstellung  wirkt sie  mit an der Förderung der
       Gesundheit durch  die Vermeidung risikohafter Tätigkeitsbedingun-
       gen und  durch Beiträge  zur allseitigen  Entwicklung der Persön-
       lichkeit. In  diesem Sinne und auf der Grundlage der angedeuteten
       konzeptionellen Vorstellungen arbeiten wir gegenwärtig an der Ge-
       staltung des  Faches. Das  schließt Veränderungen in der Aus- und
       Weiterbildung von Medizinern und Psychologen ein, betrifft exten-
       sivere, vor allem interdisziplinäre Forschungsprogramme und führt
       zu Konsequenzen  im Berufsverständnis und zur Neuprofilierung von
       Praxisgebieten. Mit  der Entwicklung  einer solchen Medizinischen
       Psychologie sollen  die lebenssichernden  und  lebensgestaltenden
       Potenzen der  dialektisch-materialistisch fundierten  Psychologie
       zum Wohle  eines jeden Patienten in der gesamten Medizin zur Wir-
       kung gebracht werden.
       
       Literaturverzeichnis
       --------------------
       
       (1) H. Schüler, Die Entwicklung des Gesundheitswesens in der DDR,
       in: Sozialismus und Gesundheitswesen. Hrsg. von einem Autorenkol-
       lektiv. Reihe Medizin und Gesellschaft 6, Jena 1979, S. 69/83.
       (2) E. Wetzstein, Das Gesundheits- und Sozialwesen bei der weite-
       ren Gestaltung  der entwickelten  sozialistischen Gesellschaft in
       der DDR, in: Gesundheitspolitik - Aufgaben und Traditionen. Hrsg.
       von L. Büttner, B. Meyer, E. Wetzstein. Reihe Medizin und Gesell-
       schaft 9, Jena 1980, S. 9/48.
       (3) Vgl. Dieter  Feldes, Probleme einer adäquaten Information von
       Krebskranken, in:  Theorie und Praxis der Medizinischen Psycholo-
       gie 2. Hrsg. von Harry Schröder, Konrad Reschke, Leipzig 1985.
       (4) Vgl. Alfred  Keck und  Kurt Winter,  Erfordernisse, Bedürfnis
       und Bedarf im Gesundheitswesen, in: Ausgewählte Probleme der Öko-
       nomie und  Planung des Gesundheitswesens der DDR, in: Zeitschrift
       für ärztliche Fortbildung, Beiheft 4, Jena 1975, S. 41/48.
       (5) S.a. Harry  Schröder, Konzeptionelle  Grundlagen zur Entwick-
       lung der  Klinischen Psychologie  in der DDR, Psychologie für die
       Praxis, Nr. 2/1985, Berlin 1985 (im Druck).
       (6) Lothar R.  Schmidt, Psychologie in der Medizin, Stuttgart und
       New York 1984, S. 10.
       (7) Dieter Beckmann,  Psychologische Forschung  in der Klinischen
       Medizin, in: Medizinische Psychologie. Hrsg. von Dieter Beckmann,
       Susanne Daries-Osterkamp, Jörn W. Scheer, West-Berlin, Heidelberg
       und New York 1982, S. 4/32.
       (8) Christina Schröder,  Psychologisches Denken  für die  Medizin
       und seine  wissenschaftsorganisatorischen Konsequenzen in der Ge-
       schichte der  Medizinischen Psychologie,  in: Theorie  und Praxis
       der Medizinischen Psychologie 1. Hrsg. von Harry Schröder, Konrad
       Reschke, Leipzig 1984.
       (9) U.a. Hans  Szewczyk, Medizinische Psychologie - traditionsbe-
       ladenes Gebiet  oder Ausdruck einer neuen Entwicklungsrichtung in
       der Medizin?,  in: Psychiat,  Neurol. u.  med. Psychol.,  Nr. 33,
       Berlin 1981, S. 589/596.
       (10) Jürgen Ott, Michael Geyer und Hans Böttcher, Zu einigen Pro-
       blemen der psychotherapeutischen Ausbildung für die verschiedenen
       ärztlichen Zielgruppen  unter besonderer  Beachtung der Rolle der
       Therapeutenpersönlichkeit, in:  Psychotherapie -  Integration und
       Spezialisierung. Hrsg.  von H. Hess, W. König und J. Ott, Leipzig
       1980, S. 46/57.
       (11) Jürgen Ott,  Michael Geyer  und R.  Blatz, Trainingsprogramm
       zur Verbesserung  der Arzt-Patient-Beziehung, in: Zeitschrift für
       ärztliche Fortbildung, Nr. 76, 1982, S. 463/467.
       (12) Hans Szewczyk,  Entwicklung und  Stand  einer  Medizinischen
       Psychologie und  zum Problem der Psychologie in der Medizin, Vor-
       trag zur  3. Arbeitstagung  der Sektion  Medizinische Psychologie
       der Gesellschaft für Psychiatrie und Neurologie, Ahrenshoop 1983.
       (13) M.S. Lebedinski  und W.N. Mjassischtschew, Einführung in die
       Medizinische Psychologie, Leningrad 1966.
       (14) I.M. Tilewitsch  und A.J. Nemzewa, Leitung der Medizinischen
       Psychologie, Leningrad 1980.
       (15) K.K. Platonow,  Methodische Probleme  der Medizinischen Psy-
       chologie, Moskau 1977.
       (16) Vor allem Hans-Dieter Schmidt, Grundriß der Persönlichkeits-
       psychologie, Berlin  1982; Persönlichkeitspsychologische Implika-
       tionen des  Konzepts der  gesellschaftlichen Individualitätsform,
       in: Psychologie  der Persönlichkeit  und  Persönlichkeitsentwick-
       lung. Hrsg. von Harry Schröder, Leipzig 1984, S. 29/43.
       (17) Szewczyk, a.a.O.
       (18) Harry Schröder  und Christina Pritsche, Medizinische Psycho-
       logie als  Wissenschaftsgebiet und  Praxisfeld  des  "Klinischen"
       Psychologen, in:  Psychologie für  die Praxis,  Nr. 1,  1984,  S.
       14/24.
       (19) Harry Schröder  und Christina Schröder, Medizinische Psycho-
       logie -  interdisziplinäres  Gegenstandsfeld,  in:  Beiträge  zur
       Theorie und Praxis der Medizinischen Psychologie. Hrsg. von Harry
       Schröder, Konrad Reschke, Leipzig 1984, S. 7/14.
       (20) Platonow, a.a.O.
       (21) A.J. Jarozki,  Idealismus als physiologischer Faktor, Jurjew
       1908, S. 29/30.
       (22) U.a. Klaus  Weise, Zu einigen Konsequenzen eines biosozialen
       Krankheitsverständnisses für  die ärztliche  Tätigkeit,  in:  Das
       deutsche Gesundheitswesen  - Zeitschrift  für klinische  Medizin,
       Nr. 43, Berlin 1982, S. 1860/1863.
       (23) W.N. Mjassischtschew, Persönlichkeit und Neurosen, Leningrad
       1960.
       (24) W.S. Merlin,  Probleme der  experimentellen Psychologie  der
       Persönlichkeit, Perm 1970.
       (25) B.G. Ananjew, Der Mensch als Gegenstand der Erkenntnis, Ber-
       lin 1974.
       (26) A.N. Leontjew, Tätigkeit, Bewußtsein, Persönlichkeit, Berlin
       1979.
       (27) Ananjew, a.a.O.
       (28) R. Löther  und W.  Stange, Zur  zukünftigen Entwicklung  der
       menschlichen Pathibilität,  in: Das  deutsche Gesundheitswesen  -
       Zeitschrift für klinische Medizin, Nr. 43, 1982. S. VI/VII.
       (29) U.a. Rainer Stahr, Empirische Untersuchungen zur Objektivie-
       rung, Relativierung  und  differentialdiagnostischen  Valenz  des
       "Alexithymie"-Konstrukts in  der Psychosomatik-Forschung,  Diss.,
       Berlin 1985.
       (30) Eberhard Kunzendorff  und Gert  Stube, Zur  Problematik  von
       emotionalem Streß und persönlichkeitsrelevanten Verhaltenstenden-
       zen als  ätiopathogenetische Komponenten  der ischämischen  Herz-
       krankheit, Diss. B, Leipzig 1984.
       (31) G. Jüttemann,  Neue Aspekte klinisch-psychologischer Diagno-
       stik, Göttingen 1984.
       (32) J.T. Lamiell,  The case for an idiothetic psychology of per-
       sonality, in:  Progress  in  experimental  personality  research.
       Hrsg. von Mäher und Mäher, Vol. 11, New York 1982.
       (33) Wolfgang Jantzen, Selbstorganisation, Ontogenese des psychi-
       schen Abbildes  und Psychosomatik,  unveröff. Manuskript,  Bremen
       1985.
       (34) Leontjew, a.a.O.
       (35) Etwa Hellmund, Die Bedeutung der Wesensbestimmung der Krank-
       heit aus der Sicht der Allgemeinmedizin, in: Das deutsche Gesund-
       heitswesen -  Zeitschrift für klinische Medizin, Nr. 43, 1982, S.
       1870/1871.
       (36) T. Tomaszewski, Czlowiek i otoczenie, in: Psychologie. Hrsg.
       von T. Tomaszewski, Warszawa 1975, S. 17.
       (37) Vgl. auch Hans-Dieter Schmidt, Ökopsychologische Aspekte der
       Medizinischen Psychologie, in: Psychologie für die Praxis, Berlin
       1985, in Vorbereitung.
       (38) Wolfgang Jantzen, Grundriß einer allgemeinen Psychophatholo-
       gie und Psychotherapie, Köln 1979.
       (39) Thomas Rogall, Zukunftskonzepte der Persönlichkeit bei Reha-
       bilitanden und  geriatrischen Patienten, in: Beiträge zur Theorie
       und Praxis  der Medizinischen Psychologie. Hrsg. von Harry Schrö-
       der und Konrad Reschke, Nr. l, Leipzig 1984, S. 57/66.
       (40) Harry Schröder u. a., Zur Struktur und Funktion sozialer Um-
       welt- und Selbstkonzepte der Persönlichkeit, Leipzig 1984.
       (41) Susanne Hahn und Achim Thom, Sinnvolle Lebensbewahrung - hu-
       manes Sterben, in: Weltanschauung heute, Nr. 40, Berlin 1983.
       (42) Vgl. Harry Schröder und Christina Pritsche 1984, a.a.O.
       (43) Harry  Schröder,   Medizinisch-psychologische  und  philoso-
       phisch-ethische Aspekte  der Bewertung menschlichen Leistungsver-
       haltens in  der sozialistischen Gesellschaft (kritische Bemerkun-
       gen zum Konzept des sog. Streßtyps "A"), in: Zeitschrift ges. Hy-
       giene, Nr. 30, 1984, S. 565/572.
       (44) Rainer Stahr,  Persönlichkeitspsychologie und Psychosomatik,
       in: Beiträge  zur Theorie  und Praxis der Medizinischen Psycholo-
       gie, Nr. 2, Leipzig 1985, S. 16/33.
       45) Eberhard Kunzendorff und Gert Stube, a.a.O.
       46) D.E. Broadbent,  Some relations  between clinical and occupa-
       tional psychology,  paper presented  at the  20. Int. Cong. appl.
       Psychology, Edinburgh 1982.
       47) R.D. Karasek  u. a.,  Job decision latitude, Job demands, and
       cardiovascular disease: a prospective study of swedish men, Amer.
       Journ. Public Health, Nr. 71, 1981, S. 694/705.
       (48) Winfried Hacker,  Ziele  -  eine  vergessene  psychologische
       Schlüsselvariable? Zur  antriebsregulatorischen Potenz von Tätig-
       keitsinhalten, in:  Psychologie für  die Praxis,  Nr. 2, 1983, S.
       5/26.
       (49) Ch. F.  Schmidt u.  a., Handlungstherapeutische  Ansätze bei
       der Rehabilitation  von Patienten mit Myokardinfarkt, VII. Kongr.
       f. Kardiologie u. Angiologie, Rostock 1984.
       (50) Michael Geyer  u.a., Psychosoziale  Merkmale Herz-Kreislauf-
       Gefährdeter - Ergebnisse retrospektiver und prospektiver Erhebun-
       gen bei  Männern zwischen 35 und 59 Jahren in großstädtischen Po-
       pulationen und  Möglichkeiten  psychoprophylaktischer  Beeinflus-
       sung, in:  Psychotherapie und  Grenzgebiete, Nr. 9, Leipzig 1987,
       in Vorbereitung.
       
       _____
       1) Alle folgenden  Zahlenangaben beziehen sich auf das Literatur-
       verzeichnis.
       2) Von diesem  Versuch einer  Gegenstandspräzisierung weichen Be-
       griffserklärungen und  Vorschläge ab, die Medizinische und Klini-
       sche Psychologie als relativ eigenständig voneinander unterschei-
       den und  beide unter die Bezeichnung "Psychologie in der Medizin"
       subsumieren (16). Betont wird dabei, daß sich Klinische Psycholo-
       gie auch  auf eine  große Zahl  nichtmedizinischer  Einrichtungen
       bezieht, etwa  Beratungsstellen, Heime  und Schulen. Diese Darle-
       gungen gehen nicht eigentlich vom gegebenen Gegenstand und Krite-
       rien der  Wissenschaftsklassifikation aus.  Sie beschreiben viel-
       mehr die  inzwischen gebräuchlich  gewordene  Begriffsverwendung,
       widerspiegeln den  Status quo  der Zuordnung zu Einrichtungen und
       damit auch  die länderspezifischen administrativen Regelungen und
       Versorgungsstrukturen. Damit  wird vor  allem Bestehendes fortge-
       schrieben, weniger  die Gegenstandsfrage  grundsätzlich und  pro-
       spektiv diskutiert,  zumal dieses  Bezeichnungsproblem nicht etwa
       leeres Wortgeklingel  ist,  sondern  erhebliche  berufspolitische
       Konsequenzen und  Auswirkungen auf  die Fachentwicklung  in  sich
       birgt. Beurteilt  man eine  Fragestellung in ihrem inhaltlich-ge-
       genständlichen Gehalt,  so kann es ebenso medizinisch-psychologi-
       sche Aufgaben  in Heimen und Schulen und etwa pädagogisch-psycho-
       logische Probleme in medizinischen Einrichtungen geben.
       Zur geschilderten Auffassung nicht kontrovers sehen wir Formulie-
       rungen an  wie "Medizinische Psychologie ist ein Grundlagengebiet
       der Medizin  mit integrativer Funktion" (17). Solche Bestimmungen
       sind aus  der Sicht  der Medizin getroffen. Es sind Aussagen über
       die Beziehungen  der Medizinischen  Psychologie  zu  den  anderen
       Teilgebieten im System der medizinischen Wissenschaft. Sie thema-
       tisieren aber  nicht den Gegenstand der Medizinischen Psychologie
       und sollten  deshalb nicht  allein Ausgangspunkt für abzuleitende
       praktische Konsequenzen sein.
       3) Ein Vergleich  mit der  Entwicklung der sowjetischen Medizini-
       schen Psychologie zeigt, daß diese ihren größeren Einfluß auf me-
       dizinische Belange  und  ihre  kontinuierliche  disziplinäre  Ge-
       schlossenheit der  historisch gewachsenen  interdisziplinären Zu-
       sammenarbeit zwischen  Medizin und Psychologie verdankt (20). Sie
       datiert seit  der Gründung des ersten psychologischen Laboratori-
       ums Rußlands  an einer  Medizinischen Fakultät  im Jahre 1885 und
       hatte sich  nachdrücklich die  Aufgabe gestellt,  das "veterinär-
       medizinische Herangehen  an den  erkrankten Menschen"  (21) durch
       das Einbringen  der personalen  und sozialen  Komponente  in  die
       Medizin zu überwinden.
       

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